完善城镇居民医疗保险制度的对策思考

    为解决我国城镇居民包括未就业人员的医疗保障难题,2007年在成都、长春、无锡等79个大中城市开展了全国首批城镇居民基本医疗保险试点工作。试点旨在探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。截至2007年底,全国城镇居民基本医疗保险参保人数 4068 万,其中88 个试点城市参保人数 2583 万,已有62 万参保居民开始享受待遇。结合目前试点中的具体问题,本文将对完善城镇居民医疗保险制度作些思考。

    一、城镇居民医疗保险制度试点中存在的问题

    (一)城镇居民界定模糊,边缘群体医疗保障缺失。目前,城镇居民基本医疗保险制度中对“非从业”这一概念的界定模糊,其覆盖范围尚存在分歧。城镇职工医疗保险体系主要覆盖了有正式用工单位的从业人员,由于个人及单位参保意识不强、征缴渠道不明确等原因,灵活就业群体的医疗保障网基本不存在,他们几乎游离在医疗保险体系之外,其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。另外,目前2000万名在校大学生作为一个特殊群体,在许多地方也未被纳入社会基本医疗保险范围之内。

    (二)统筹层次低,城镇居民异地就医较困难。目前城镇居民医疗保险制度的统筹层次较低,一般为县、市级统筹。这不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的作用。由于医疗保险管理尚未实现全国联网,参保人员异地就医需求得不到及时满足。居民若在异地看病,要有足够的资金垫付。如因病情需要转移到异地治疗的,需要由定点医疗机构提出申请,报医疗保险经办机构审批,方可转移。

    (三)三项保险制度不对接。目前我国建立的城镇职工医疗保险制度、新农合医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度是根据不同人群设计的。制度的分割运行造成各险种政策不一,缺乏相互衔接,造成了参保者无法在正常区域流动及医保管理机构之间的矛盾。目前,社会流动性越来越大,工作岗位变动越来越频繁,一部分人的身份在短时间内会发生多种变化,可是三项医保职能分别由劳动、卫生、民政等部门分管,一个人因身份改变而想继续用同一个账户参加其他医保是不可能的。

    (四)社区卫生平台滞后。社区卫生服务是融医疗、预防、保健、康复、计划生育指导和健康教育为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务,是城市居民获得基本卫生服务的最佳途径。然而目前的社区服务还没有真正纳入医疗保障体系,发挥应有的作用。现时社区服务所能提供的医疗项目还非常有限,社区服务中心配备的医生专业性还不高,距“全科”服务还有较大的差距。尽管人们对“小病到社区、大病上医院”这句话并不陌生,但真正了解社区卫生服务功能的却少之又少。

    二、完善城镇居民医疗保险制度的对策

    (一)扩大保障范围。城镇居民基本医疗保险应对灵活就业人员中的低收入群体开放,而不可拘泥于“非从业城镇居民”这个狭小的范围。在实践中应以是否有用人单位作为判断的标准,如成都市就将保障对象规定为“未与用人单位建立劳动关系的城镇居民”。要尽快把大学生纳入正在试点的城镇居民医疗保险范围。在具体制度设计上充分考虑大学生的特点。在保障水平上应有别于普通城镇居民,降低其住院赔付起点,适当提高最高赔付标准,涵盖大学生的普通门诊医疗保障。

    (二)加强基金管理,建立三项保险制度协调机制。医疗保险的消费补偿水平与当地社会经济发展水平成正比,且风险难以确定,管理比较复杂。所以,医疗保险的统筹层次不是越高越好,而是应该适中。目前虽然不能实现跨省统筹,但可以在省内各试点城市之间实行统筹,这样可以在更广的范围内运营医疗基金。同时,为了保证参保者在一定区域内正常流动,劳动、卫生、民政等部门应建立协调机制,将职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度有机衔接,使其适应人的工作岗位、身份变动频繁这一特点。可以在部分城市化较高的地区,尝试整合城镇居民医保制度和新农合制度。在此基础上,根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种,建立各险种之间的通道,使得居民能够在险种之间流动。

    (三)建立跨区域的医保联网。实现跨区域医保联网是解决异地转诊、就医困难的最佳办法,而且具有很强的可操作性。由于各地经济发展水平差异很大,各地医疗消费水平差异很大,在全国范围的医保联网并不是可以一蹴而就的,需要国家政策及现代计算机技术的支持。笔者建议,国家社会保障部门和管理部门尽快制定统一、科学、规范的政策措施,开发出具有类似银行银联卡功能的网络服务体系,以实现省、市、县联网。

    (四)完善医疗待遇给付机制。适当提高城镇居民基本医疗保险基金给付水平,扩大医保报销比例和范围。将一些在门诊就医的大病纳入保障范畴,如恶性肿瘤的化疗、血透等病种。同时降低各级医疗机构的住院门槛费用,以便更多居民能看得起病。加强城镇居民医疗保险制度与医疗救助制度的衔接,减轻困难家庭、患大病人员医疗费用负担。对于那些确实无生活来源、无劳动能力、无法定抚养人或赡养人的孤寡老人、残疾者、孤儿等,应在费用上实行一定比例的减收或者全部免收。

    (五)发展社区卫生服务。要实行社区首诊制度,这样可以使患者合理分流。要把规模较小的公立医院、妇幼保健机构直接转型为社区卫生服务中心。同时要鼓励二级以上医院、社会力量出资举办社区卫生服务机构。要以街道为单位建立社区卫生服务中心,从而形成以社区卫生服务中心为主体、社区卫生服务站为补充的社区卫生服务体系。 (作者单位:安徽大学)