长阳新型农村合作医疗的立法实践

    2008年，湖北省长阳土家族自治县第七届人民代表大会第三次会议审议通过了《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》。2009年7月31日，湖北省第十一届人大常委会第十一次会议审议批准了该条例，同年11月1日颁布施行，成为全国第一部新型农村合作医疗单行条例。

    一、立法背景

    长阳地处鄂西南山区，面积3430公里，是一个集老、少、边、山、穷、库于一体的国家级贫困县。全县11个乡镇154个村。总人口41万余人，其中农业人口占80%，土家族占总人口的50%。2010年农民人均纯收入3610元。

    长阳是中国农村合作医疗的发源地之一，1968年得到毛泽东同志的亲笔批示，由此传遍全国，闻名海外。1992年5月，长阳颁布实施全国第一部农村合作医疗单行条例，此后，长阳坚持多种形式的农村合作医疗制度从未间断过。1997年开始推行大病住院医疗补偿，覆盖面虽然很小，但为以后新型农村合作医疗制度的实施奠定了良好基础。2003年长阳被确定为全国第一批新型农村合作医疗试点县，至今已经平稳运行8年，其间两次代表湖北省走进中南海向国家领导人汇报新型农村合作医疗工作，得到温家宝总理、李克强副总理和时任副总理吴仪同志的高度肯定。多次为全国新型农村合作医疗工作会议提供参观现场，中央电视台、湖北电视台、《健康报》、香港凤凰卫视、日本《朝日新闻》记者及全国各地参观者达3000余人次。2007年被国务院八部委评为全国新型农村合作医疗先进试点县。

    很多人大代表建议，长阳新型农村合作医疗试点县已成功运行多年，管理方案基本定型并得到广大农民认可，运行模式得到各级领导的充分肯定，并为全国各地所借鉴。可以充分利用长阳少数民族自治优势，制定单行条例，将这些成功经验和管理规范以法律的形式加以固定和提升，更有利于长阳新型农村合作医疗的巩固发展。

    二、立法过程和依据

    2008年初，自治县人大常委会根据人大代表的建议，决定开始起草《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》（以下简称新型农村合作医疗），成立了起草领导小组和工作专班。

    在县人大的精心指导下，起草专班先后开展多次调研，反复征求意见，认真讨论修改，经过省、市政府及卫生行政部门审查修改，自治县人大常委会两次审议，条例获自治县第七届人民代表大会第三次会议通过。2009年7月31日，湖北省第十一届人大常委会第十一次会议审议批准了新型农村合作医疗条例，同年11月1日颁布施行，成为全国第一部新型农村合作医疗单行条例。

    在新型农村合作医疗条例起草的过程中因缺少新型农村合作医疗上位法，主要依据以下几个方面：一是在《长阳土家族自治县新型农村合作医疗实施办法》的基础上进行修改；二是依据国家现有法律法规，如《中华人民共和国民族区域自治法》、《中华人民共和国行政复议法》等；三是依据、参照国务院、国务院相关部委及省政府、省卫生厅制定的新型农村合作医疗行政规章及规范性文件；四是在不违背上级原则规定的情况下，结合自治县实际，对现有新型农村合作医疗政策进行变通，得到上级审核通过。

    三、条例的主要内容及其特点

    新型农村合作医疗条例的主要内容共八章34条。各章包括：总则，参加人权利和义务，管理机构，基金的筹集、管理与医疗补助，定点医疗机构，监督，法律责任和附则。

    新型农村合作医疗条例有以下几个特点：一是强化了政府对新型农村合作医疗的组织领导和资金投入职能。要办好新型农村合作医疗，必须依靠各级政府的组织领导和稳定的资金投入，新型农村合作医疗条例把自治县和乡（镇）人民政府的职责放在突出位置进行了明确。

    二是界定了政府职能部门对新型农村合作医疗的监督管理职能。新型农村合作医疗条例规定，自治县成立由相关职能部门参加的新型农村合作医疗监督委员会，并明确了监督委员会的监督事项和监督要求。对卫生行政主管部门和财政、审计等相关部门的监管职能也作了明确界定，对新型农村合作医疗工作中的违法行为予以必要的处罚。这些规定对于强化新型农村合作医疗的监管，确保新型农村合作医疗健康、稳定、规范运行将起到积极作用。

    三是体现了以人为本的理念，突出了对参合农民利益的保护。新型农村合作医疗条例规定农村五保户、孤儿、优扶对象及特困家庭参加新型农村合作医疗的，其个人缴费部分由自治县人民政府统筹解决。还规定自治县人民政府要重视和支持基层医疗卫生组织建设，稳定充实基层医疗卫生队伍，保障边远地区农民参加新型农村合作医疗及时得到医疗救治等等，这些规定始终把农民利益放在第一位，体现了新型农村合作医疗条例以人为本的特点。

    四、条例实施后的初步效果

    新型农村合作医疗条例实施一年多来已经发挥出良好的效果，新型农村合作医疗运行更加健康平稳，以新型农村合作医疗为重点的农民健康保障长效机制已经初步形成。主要表现在以下几个方面：

    （一）政府重视，创新举措，保障水平进一步提高

    政府加强新型农村合作医疗的组织领导被新型农村合作医疗条例确定为政府的法定职责。县、乡党委、政府更加重视新型农村合作医疗工作，党委、政府一把手亲自拿在手上，尽力解决新型农村合作医疗运行中的困难和问题。长阳新型农村合作医疗已经运行近8年，特别是新型农村合作医疗条例颁布实施后，县级配套资金更加落实，县人民政府在财政经费困难的情况下，优先安排新型农村合作医疗县级补助基金，从未出现经费到位不及时影响新型农村合作医疗补偿的问题。为进一步缓解大病患者巨额医药费压力，2009年，县委、县政府推行大病关爱工程，对新型农村合作医疗大病患者给予救助，2009-2010年共有29人享受大病关爱工程补助，补助金额40余万元，使参合农民最高补助达到11万元（含二次补偿）。2011年4月，县委、县政府号召全县广大党员、干部每人每年自愿捐赠100元，同时倡议社会各界人士每人献出一份爱心，成立“大病关爱壹佰基金”，对大病患者实施长效救助措施。由于县委、政府的高度重视，参合农民抵御大病风险的能力得到进一步增强。近两年来，全县农民参合比例逐年上升，2010年为97.21%，比2009年增长0.79个百分点，比2008年增长2.78个百分点。2011年达到99.28%。

    （二）优化方案，简化流程，管理方式进一步完善

    根据新型农村合作医疗条例规定，我县新型农村合作医疗可以结合自治县实际选择合适的补助模式。新型农村合作医疗条例实施以来，我县先后两次调整实施方案，使方案得到不断优化和完善。

    一是简化了医药费的报销程序，将以前的分段按比例报销调整为按医疗机构级别实行单比例报销，既简化了操作，又方便了群众对政策的理解。

    二是取消了转诊审批程序，患者可以自由选择定点医疗机构，进一步方便了患者就医，同时也促进了医疗机构之间的有序竞争。

    三是随着基金标准的提高调整了补偿标准，提高了封顶线和限额病种补助标准，充实了药品目录。

    四是启动了门诊统筹和村卫生室信息化建设，已有139个村卫生室实现了联网运行门诊统筹，占行政村总数的90%，占定点村卫生室的39%。

    五是管理手段进一步提升，实现了新型农村合作医疗信息系统与医院管理系统的无缝对接，在全县乡镇卫生院以上医疗机构实现了网上审核、结算、汇总和信息查询，有利于合作医疗管理部门的实时监控和病人的实时查询，简化了运行程序，提高了运行效率，增强了运行透明度。

    由于新型农村合作医疗管理方案不断完善，管理措施不断优化，运行更加稳定，参合农民满意度进一步提高，2009年12月，长阳新型农村合作医疗被确定为全省60名片之一进行了宣传，2011年长阳新型农村合作医疗管理办公室又被省卫生厅评为全省先进单位。

    （三）强化监管，规范运作，执行力度进一步加大

    严格按照新型农村合作医疗条例的规定对新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理，专户储存，封闭运行，对收支情况进行定期公示，自觉接受群众监督。新型农村合作医疗监管部门定期对定点医疗机构进行检查，发现问题严格按照新型农村合作医疗条例进行处理。2010年长阳启动新型农村合作医疗门诊统筹以后，检查发现个别村卫生室采取分解处方、串改药名等手段套取新型农村合作医疗门诊统筹基金，县卫生局对此进行了严肃处理，并在全县进行了通报。审计部门每年开展一次新型农村合作医疗基金使用情况审计，发现问题及时整改。2010年长阳接受省审计部门检查，没有发现违规问题。长阳新型农村合作医疗运行8年，新型农村合作医疗基金始终处于安全平稳的状态。如2009年长阳新型农村合作医疗基金总收入3204.53万元，基金支出3399.53万元，透支195万元，透支额仅占基金总额的6.09%。2010年基金总收入4791.73万元，基金支出4061.55万元，当年基金结余730.18万元，占基金总额的15.24%。2010年新型农村合作医疗住院费用政策范围内补偿率62.78%，高于全省61.4%的平均水平；例均住院费用2513元，低于全省2981元的平均水平。

    （四）以人为本，改善服务，便民措施进一步落实

    新型农村合作医疗条例实施以后，取消了县内转诊审批程序，不仅方便了患者就近就医，也使医疗机构之间形成了有序的竞争机制。各定点医疗机构认真贯彻落实新型农村合作医疗条例和《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，采取一系列措施抓好内涵建设，坚持以病人为中心、以质量为核心，开展医德医风教育和职业道德教育，改善服务态度，搞好业务技能培训，不断提高服务质量和水平，努力为参合农民提供优质、便捷的医疗服务。很多定点医疗机构安排专人帮助参合患者复印相关资料，引导参合患者到相应科室检查、结算等。通过落实各项便民措施，医疗机构服务质量明显改善、医务人员服务行为进一步规范。

    （五）抓住机遇，加快发展，农村卫生服务体系进一步巩固

    以实施新型农村合作医疗条例为契机，大力加强农村卫生服务体系建设，县、乡、村三级医疗卫生单位基础设施明显改善。近三年来，先后新建、改扩建8个县、乡级医疗卫生机构和80多个村卫生室，分别占县乡医疗机构总数的40%和村卫生室总数的20%。全县用于改善基础设施建设的投资达8000余万元，新建、改扩建面积达5万余平方米。通过强化农村卫生服务体系建设，健全三级医疗预防保健网，疾病控制、卫生监督、妇幼保健等工作更加落实。全县有政府办医疗卫生机构441个。其中，县级医疗卫生机构5个，乡镇卫生院（分院）15个，村卫生室153个，村卫生室分室268个，基本上保证了群众一般常见病不出村，大病不出乡，疑难重病不出县就能得到及时有效治疗。

    五、几点启示

    （一）开展新型农村合作医疗立法是实现新型农村合作医疗健康可持续发展的必然选择

    长阳合作医疗四十年的创办经验表明，新型农村合作医疗要进一步巩固发展，仅靠行政手段已不能适应形势发展的需要，在行政保证、基金保证、组织保证和制度保证之上，更需要得到法律的保证，做到依法管理。实施新型农村合作医疗立法以后，新型农村合作医疗的规范具有了法律的效力，为解决新型农村合作医疗运行过程中的复杂问题提供了充分有效的法律依据。以上效果充分说明，新型农村合作医疗条例实施不到两年，长阳新型农村合作医疗已经显示出强大的生命力，广大农民的健康保障长效机制已经初步形成。

    （二）适时制定新型农村合作医疗条例实施办法是解决立法固定性和政策灵活性矛盾的有效途径

    由于新型农村合作医疗的补偿标准是随着基金的增长而不断提高的，而新型农村合作医疗的运行模式又处在不断的探索、创新和实践中。因此，我们在制定新型农村合作医疗条例时主要采取两个办法：一是在新型农村合作医疗条例中凡涉及到容易发生变动的内容都作了灵活处理。如将新型农村合作医疗条例条文规范为“按国家规定执行”、“根据自治县实际情况选择合适的补助模式”等。因此新型农村合作医疗条例颁布实施以后，不会因国家政策的调整或者运行模式的变化而发生冲突。二是根据国家的最新政策并结合长阳新型农村合作医疗运行的实际情况适时制定实施办法，既较好的处理了立法和政策的矛盾，又为进一步充实完善新型农村合作医疗条例内容提供了良好的基础和规范。

    （三）强化定点医疗机构的监管是确保新型农村合作医疗良性运行的关键

    在现行财政体制下，政府对医疗机构投入不足，医疗机构的经费缺口就要从医疗服务和药品收入中来补充，客观存在着追求利益最大化的现实。近年来，长阳充分发挥卫生行政部门的行业管理优势，完善定点医疗机构监控措施，加大监督执法力度，取得了一定效果，定点医疗机构不合理治疗、不合理检查及不合理用药等增加患者医疗费用负担的现象得到有效遏制。2004至2010年，长阳乡镇卫生院平均住院费用上涨了263元，上涨30.48%，平均每年4.35%；县级医疗机构平均住院费用上涨了878元，上涨38.56%，平均每年5.5%。县外医疗机构平均费用上涨了3080元，上涨55.68%，平均每年7.95%。县内医疗机构上涨幅度明显低于县外医疗机构。同时，长阳例均住院费用也明显低于全省平均水平。

    （四）建立大病救助基金是弥补现阶段新型农村合作医疗大病补偿不足，提高新型农村合作医疗保障水平的配套制度

    长阳是国家级贫困县，现阶段的新型农村合作医疗与城镇职工医保、城镇居民医保相比，基金水平低，保障力度有限，特别是对大病患者高额自付部分更显势单力薄。为缓解新型农村合作医疗大病患者巨额医药费压力，长阳除每年视基金结余情况进行二次补偿外，从2009年开始建立了大病关爱工程，2011年又成立了“大病关爱壹佰基金”，对大病患者的救助力度进一步增强，并形成了长效救助机制，成为弥补新型农村合作医疗补偿不足，增强新型农村合作医疗保障能力的重要配套制度。（作者单位：湖北省长阳土家族自治县人大常委办公室、县卫生局）