2010年10月29日上午，马德秀委员在教科文卫委员会第26次全体会议上，以上海市为例，反映了当前医疗体制中的一些深层次问题。

一、医保补贴政策不合理，引发医患纠纷。在上海，医保的限额指标每年年初即分配给各医院，以上海某一医院为例，今年初给6.4亿的医保限额，且规定是节余自留，超额自负。这样政策出台的目的在于控制医保费用的上涨，但由于没能充分考虑到该年医保就诊的人数、病种等因素，医院为防止医保费用超标而赔付超支的费用，不得不采取了一系列严格的管理措施。比如，控制每张处方的均价，控制某些特殊的检查项目，控制某些耗材的使用等。对老百姓而言，一方面医保仅是提供最基本医疗保障的宣传解释工作没有跟上，政策上仍然鼓励患者自由就诊，造成老百姓对享受医保的期望值过高；另一方面，大量高价药品与耗材又不断被批准进入医保目录，无形中将医保的矛盾下放到了医院与医务人员身上。该院09年医保费用超了6000万，其中4000万是自负，一下子全院的收入与职工的奖金受了相当大的影响，同时，由于相当一部分患者对采取的医保控费措施难以接受，即直接将矛头对准了医务人员，在一定程度上加剧了医患矛盾，影响了医务人员的积极性，故有时会出现推诿或变相推诿医保病人的情况。这些问题并非完全是医院管理上的问题，或是医务人员服务态度和医疗水平的问题，而与政府医保某些政策上的缺陷有关。

二、关于一卡通。实行一卡通之后，任何一个老百姓在任何医院、任何时候都可以看病，虽然方便了老百姓的自由就诊，但也造成了一种无序的状况。以上海瑞金医院为例，该院每天门诊量上万，其中70%都是常见病。过去两年，上海做了一个试点，就是以一家三级甲等医院为龙头，和二级医院、社区医院形成医疗联合体，但效果尚不理想。为什么呢？因为每个单位都是独立法人，只是他们的上级主管单位不同，经费下拨渠道与核算办法不同，经济利益的考量造成三者难以成为真正的医疗联合体。这样的改革需要政府有政策上的明确支持，比如，患者就诊要体现出梯度或层次医疗，小病进社区医院、中病到二级医院、大病或危重疑难疾病到三级医院，但要实现这一点，光靠医院本身的努力是不行的，还要靠政府的政策支持。中国的医疗体系与美国不同，美国是个人医疗，各种账目都是在个人医疗中体现；而中国不是这种状况，一些政策还不够明确，且由于政府对医院的补偿机制严重缺位，医院为考虑自身的经济利益，也不得以做出一些与政策不一致的举措。比如，有的二级医院为了提高收入，经常不会把疑难重病人转至三级甲等医院；有的医院甚至与120达成默契，120不会把某些病人送至该院诊治，因为那会造成医院的医保限额受损失。一张医保卡的措施从理论上说是对的，但是怎么使无序的状况变为有序的医疗，还需要有关部门做深入研究。（办公室　张传声）