全国人大常委会预算工作委员会、全国人大
财政经济委员会、教育科学文化卫生委员会
关于财政医疗卫生资金分配和使用情况
调研报告

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，医疗卫生是保障人民健康的重大民生事业。为推动贯彻落实党的十九大提出的实施健康中国战略，推进人大预算审查监督重点向支出预算和政策拓展，加强对特定领域财政资金分配使用情况的监督，全国人大常委会2018年监督工作计划安排，12月召开的常委会第七次会议听取和审议国务院关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的报告。为做好相关工作，全国人大常委会预算工委和全国人大财经委、教科文卫委从4月起组成调研组，组织召开座谈会听取财政部、卫生健康委、人力资源和社会保障部、审计署等部门的情况介绍，先后赴甘肃、青海、安徽、福建等省开展实地调研，听取地方人大、政府及其相关部门、部分医疗机构负责同志和医务人员代表的意见和建议，走访国家医疗保障局等部门，召开专题座谈会听取中国医药企业管理协会和部分医药企业的意见和建议，委托江苏、湖北等省人大常委会预算工委开展专题调研，委托国家卫生健康委卫生发展研究中心开展课题研究,并在北京召开座谈会听取部分省级地方人大的意见和建议。全国人大常委会王东明副委员长，常委会预算工委史耀斌主任、朱明春副主任，财经委郭庆平副主任委员、蔡玲委员、庄毓敏、孙宝厚委员和教科文卫委马旭委员、张洪贺委员等参加了调研。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心的发展思想，始终把人民健康放在优先发展的战略地位。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上从战略和全局高度对建设健康中国等重大任务作了深刻阐述，描绘了健康中国的美好蓝图。国务院和地方各级政府认真贯彻落实党中央决策部署，不断完善政策措施，持续加大财政投入，着力优化支出结构，改进财政预算管理，扎实推进医药卫生体制改革，不断提升医疗卫生保障能力和人民群众健康水平。

（一）加大财政医疗卫生资金投入、优化资金结构

1.总量规模情况。财政医疗卫生投入总量持续快速增长。2013-2017年，全国财政医疗卫生①累计支出59502亿元，年均增幅11.7%，快于同期一般公共预算支出增速，占一般公共预算支出的比重从6.63%提高到7.12%，人均财政医疗卫生支出由683元增加至1040元。2018年，全国财政医疗卫生预算15291亿元，比上年增长5.8%，是2013年的1.65倍，占一般公共预算支出的比重预计提高至7.29%。

表1 2013-2017年财政医疗卫生支出情况

全社会用于卫生健康事业发展的卫生总费用增长也较快。2013-2017年，全国卫生总费用由31669亿元增加至52598亿元，年均增长13.5%，占国内生产总值（GDP）的比重从5.32%增长至6.36%。人均卫生总费用从2327元增加至3784元。其中，政府卫生支出②占GDP的比重由1.60%提高至1.84%，但由于增速低于卫生总费用的整体增速，占卫生总费用的比重由30.1%降低至28.9%。

表2 2013-2017年政府卫生支出情况

2.结构分布情况。2013-2017年，中央和地方财政医疗卫生支出占比总体比较稳定，其中中央累计支出16650亿元，占全国支出的28.0%；地方累计支出42852亿元，占全国支出的72.0%。

表3 2013-2017年中央与地方财政医疗卫生支出情况

从支出方向看，财政对医保的补助（补需方）占财政医疗卫生支出的比重保持在48%左右，与财政对医疗卫生机构的补助（补供方）基本平分秋色，财政医疗卫生支出“兼顾供需方”的格局基本稳定。

表4 2013-2017年财政医疗卫生供需方投入情况

需方投入中主要流向居民基本医疗保险基金的补助，2013年以来投入占比保持在70%左右。按照国务院部署要求，2017年起全国多数地方将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险。

图1 2013-2017年财政医疗卫生需方投入的构成变化

注：按照规定，城镇职工基本医疗保险采取用人单位缴费和个人缴费相结合的方式。

受近年来加大对医改特别是公立医院综合改革的支持力度等影响，供方投入中投入公立医院、基层卫生服务机构、专业公共卫生机构等业务机构的资金占比整体呈上升趋势，投入卫生行政单位的资金占比呈下降趋势。

图2 2013-2017年财政医疗卫生供方投入的机构分布

（二）改进财政预算管理，促进改革发展

1.加强顶层设计和制度建设。一是划分事权。按照党中央、国务院有关改革要求，国务院办公厅印发了《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，进一步明确了各级政府在医疗卫生领域的财政事权和支出责任，适度加强中央权责，促进形成中央领导、权责清晰、依法规范、运转高效的划分模式。二是完善制度。修订财务会计制度，规范各级各类医疗卫生机构财务会计行为。按照一个专项对应一个资金管理办法的原则，制订了转移支付资金管理办法，全面规范资金分配、下达、使用等各个环节。督促各级各类医疗卫生机构建立健全内部控制体系，将经济活动管控关口前移，从制度上堵塞风险漏洞。许多地方也着力加强组织领导和制度建设，福建省还专门成立了由省委书记任组长、省长任常委副省长的医改领导小组。

2.改进预算管理。一是编制中期财政规划。编制医疗卫生三年滚动支出规划，强化中期财政规划对年度预算的约束，提高预算编制的前瞻性和可持续性。二是完善预算编制方式。健全项目库建设，做细做实项目预算，完善项目设立、执行、评估和退出机制。综合运用因素系数法、定额分配、竞争性评审分配、“一事一议”等多种方式，分类确定资金分配机制。三是完善转移支付。针对项目过多、管理分散、资金不能统筹使用等问题，对医疗卫生领域转移支付项目进行清理、整合和归并，逐步增加因素法分配比重，扩大地方政府资金分配使用和项目实施管理的自主权。湖北省按照“管总量不管结构、管任务不管项目、管监督不管实施”的原则，赋予县市自主权，允许县市在完成上级下达的任务量和工作目标前提下，统筹安排上级转移支付资金。四是加强公立医院预算管理。出台《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，推行全面预算管理，强化预算约束和绩效考核，加强成本核算，规范公立医院收支运行，合理控制医院运行成本，提高公共资源的利用效益。五是积极推进预决算公开。按规定及时向社会公开财政医疗卫生资金管理办法和中央财政补助资金分配结果，按照统一部署公开相关部门预决算和转移支付安排情况。

3.开展绩效评价。一是扩大绩效管理范围。在中央部门中率先实现了预算单位、绩效目标、绩效评价“三个全覆盖”。甘肃、青海、安徽等地方坚持“先有绩效目标、后有预算安排”，将预算目标编制情况作为编制部门预算的前置条件，实现预算各环节绩效目标和预算编制同步申报、同步审批。二是开展重点项目绩效评价。中央财政连续8年对基本公共卫生项目开展绩效评价，连续3年对公立医院综合改革情况开展绩效评价。2015年，首次将“公共卫生专项任务经费”等5个项目的绩效评价报告报送全国人大常委会参阅。2017年和2018年，“公共卫生专项任务经费”项目作为首批试点项目报送全国人民代表大会会议审议并向社会公开。三是强化绩效考核结果应用。建立了补助资金分配与绩效评价结果挂钩的机制，将绩效考核结果作为分配补助资金的重要因素。各地在健全绩效评价指标体系建设方面也做了大量探索。青海省根据医疗卫生项目的政策目标来设定绩效考核指标，医疗保障方面突出资金筹措、资金管理、群众满意度等，公共卫生服务方面突出资金管理、工作任务量完成情况、群众满意度等，医疗服务方面突出资金管理、使用效益、综合医改成效等。

4.促进医疗卫生健康事业改革与发展。一是健康中国建设提升至国家战略。党的十九大报告将“实施健康中国战略”作为国家发展基本方略中的重要内容，有助于促使关注健康、促进健康成为国家、社会、家庭及个人的共同责任与行动。全国基本实现了乡乡有卫生院、村村有卫生室，超过84%的城乡居民15分钟能够到达医疗机构，医疗卫生服务可及性明显提高。加大健康扶贫力度，对贫困人口实行倾斜性医疗保障政策，推进建立医疗托底保障机制。2017年，贫困人口医疗费用个人自付比例平均为16%，部分省份下降到10%以内。二是全民医保体系基本建立。2013-2017年，财政对城乡居民医疗保险补助资金年均增长10.6%。2018年，城乡居民基本医保人均财政补助标准达到490元，比2012年翻了一番。在大幅增加财政投入的支持下，截止2017年底，基本医疗保险（包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）覆盖人群超过13亿，参保率95%以上；大病保险、补充医疗保险参保人数突破12亿，医疗救助资助参加基本医疗保险5560.4万人，覆盖全民、多层次的“三纵”、“三横”全民医疗保障制度③已经初步建立。三是有力支持医药卫生体制改革向纵深发展。支持全面推开公立医院综合改革，中央财政自2010年起每年安排专项补助资金，截至目前累计安排430亿元。2017年9月全国所有公立医院全部取消已经实施60多年的药品加成补偿改革，取消加成而减少的收入通过增加财政投入、调整医疗服务价格和医院加强成本管理等渠道补偿，初步建立起新的运行机制。分级诊疗、医疗联合体建设和家庭医生签约服务有序推进，基层执业（助理）医师增加13.5%，基层医疗卫生机构平均开放床位④增加到139万张。总额控制下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革深入推进，启动医保准入谈判。改革公立医院药品招标采购办法，在综合医改试点省和公立医院改革试点城市率先推行“两票制”⑤，药物质量和疗效一致性评价工作取得积极进展。各级财政也不断加大对医改的支持力度，涌现出“三明经验”、“天长模式”等医改样本。四是人民群众健康状况明显改善。人均期望寿命从2010年的74.8岁提高到2017年的76.7岁，甲乙类传染病年报告发病率、死亡率分别控制在227/10万和1.31/10万以下，居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平。

二、存在的主要问题

改革开放以来特别是党的十八大以来，我国卫生与健康事业快速发展，不仅显著提高了人民健康水平，而且开辟了一条符合我国国情的卫生与健康发展道路。同时也要看到，医药卫生体制改革已经步入深水区，财政医疗卫生资金分配和使用还存在不少问题，人民群众对看病难、看病贵问题反映仍然比较强烈，需要认真研究解决。

（一）政府责任界定不够清晰、履行不够到位，财政投入总量和结构不尽合理

习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出了新时代党的卫生与健康工作方针，为做好卫生与健康工作提供了根本遵循。从调研情况看，政府在医疗卫生领域责任界定还不够清晰，履行不够到位，不少基本问题思想认识尚未统一，影响了财政医疗卫生资金的分配和使用。如，总书记提出要坚持正确处理政府和市场关系，在基本医疗卫生服务领域政府要有所为，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力。然而相关部门对于什么是基本医疗卫生服务一直没有科学、具体、明确的定义，实践中有时按医院大小为界，有时按费用高低为界，以致政府与市场的边界难以清晰界定，从而带来政府卫生投入缺乏明确标准和目标，对于政府卫生投入多了还是少了、卫生总费用中政府卫生支出占比高了还是低了，都存在不同看法。又如，基本医疗卫生事业应当坚持公益性，但对于公益性怎么体现和维护，存在不同观点。有的观点认为公立医院由政府举办、执行政府规定的医疗服务价格就足够保障公益性，也有观点认为公立医院医务人员薪酬不由财政提供基本保障而通过收费解决，实践中成为事实上的营利性。再如，总书记强调要把以治病为中心转变为以人民健康为中心，坚持预防为主，但目前财政医疗卫生资金分配和使用还是主要围绕治疗。2016年我国经常性卫生总费用⑥中，85%用于治疗服务、零售药品和医疗用品，预防服务费用占比仅为6.6%。如何尽快转变工作重点，开展长期护理保险试点，调整各类医疗机构运行机制，还没有真正破题。

（二）各级各类医疗服务机构的功能定位有待优化，财政资金和政策促进和推动医疗服务机构改革的作用有待增强

一是公立医院回归公益性面临巨大困难，创收机制尚未彻底破除。上世纪90年代形成的公立医院自己创收养活自己的格局和创收机制，造成医院的运行机制不合理，扩大医院规模、做大收入蛋糕甚至引诱过度医疗的冲动难以避免。取消“以药补医”改革对于降低和控制过高的药占比、调整医院收入结构、强化服务导向等发挥了重要作用，但主要通过调整医疗服务价格来补偿的做法并没有完全破除创收机制，现实中出现了公立医院从过去靠卖药赚钱改为现在靠多次挂号、更多检查等医疗服务赚钱的现象，实质上形成了新的“以医补医”。特别是一些地方无序放开对公立医院开展特需服务的管控，变相强化公立医院赚钱能力且引导医生在特需服务投入更多精力，以致患者负担没有得到根本性减轻。同时，创收机制也导致合理的医务人员薪酬制度难以建立，医务人员薪酬还是与医院收入、科室收入密切相关。医院收入越多，医务人员薪酬越高，患者负担越重，群众越不满意，这一矛盾格局还没有真正破解。

二是基层医疗卫生机构的服务能力仍然不强，分级诊疗进展较为缓慢。优质医疗人才资源总体供给不足、配置不均衡成为落实强基层要求、完善医疗服务体系、推进分级诊疗的主要障碍。东部11个省份集中了全国近一半的三级医院，综合实力强的医院大多集中在北上广等大城市。据统计，北京和上海大医院出院患者中外地占到四成。调研发现，尽管当前对乡镇卫生院医务人员、村医的保障力度明显加强，但基层看不好病、看不了病的问题依然突出，甚至出现养懒人、养闲人的现象。从调研情况看，各地通过提高补助水平吸引医疗人才到农村、到基层服务的作用总体不够明显，这既有基层科研水平较低、影响个人职业发展的考虑，也有基层生活条件较落后、交通不方便等带来的畏难情绪，还有城市医院快速扩张对农村和基层医疗机构人才的虹吸效应影响。受正规教育的医务人员不断向上级机构流动，向三级医院集中，致使基层医疗服务能力不强，难以获得群众信任，严重削弱了分级诊疗效果，分层合理就医秩序难以有效建立。2016年，53.7%的卫生总费用发生在城市医院和县级医院，发生在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的费用仅有14.6%。同时，一些地方开展医联体、医共体建设缺乏统筹规划，没有有效增强基层服务能力，反而出现变相扩大医院规模、增加大医院医生工作量的现象。

三是公共卫生服务机构职能转变滞后，预防作用发挥不够充分。过去我国公共卫生服务机构工作重点主要放在传染病防控方面，特别是2003年“非典”之后，在传染病防治方面确实发挥了重要作用。但近年来，心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病已经成为威胁居民健康、损害劳动力素质、导致医疗费用过度增长的主要健康问题。据核算，2016年慢性非传染性疾病治疗费用达1.95万亿元，消耗了全国72%的治疗资源。然而各级疾病预防控制中心等公共卫生服务机构的工作重心转变相对滞后，对慢性非传染性疾病等预防功能发挥不足。同时，基层医疗卫生机构形成的健康档案、慢病管理等信息，与医疗服务机构还不能建立有效衔接；各类医疗机构对体检环节的预防作用重视不够，一些大型医院的体检与医疗缺乏有效衔接。

四是中医药发展思路不够清晰，基层中医院发展不够规范。中医药一直是财政支出的重点之一，2017年全国财政对中医（民族）医院的投入达到310亿元。调研发现，各地中医发展出现严重两极分化的局面，北上广等大城市中医院一号难求，人满为患，而不少二三线城市中医院门可罗雀。中医与西医在治疗理念、治疗方式、治疗优势等方面存在不同，医院建设、重点方向也应当有所区别。但不少地方的中医医院科室设置与西医医院基本相同，也采用抽血化验、X光、CT等检查手段，与西医医院形成同质竞争而非互补关系，最终造成名为“中医”实则“西医”，财政支持中医药发展的资金绩效不高。

五是社会力量办医鼓励支持政策落实不到位，隐形门槛较多，还没有与公立医疗机构形成有机衔接、互补互促的医疗服务体系。近年来国家出台了一系列鼓励和支持社会力量办医的政策措施，但社会办医疗机构与公立医疗机构在许多方面仍然存在不平等待遇，“玻璃门”现象比较普遍，发展总体比较缓慢。调研发现，一些地方对社会办医院想方设法收费收税，加大了与公立医院竞争的劣势，社会办医院在培训、科研等方面还无法获得与公立医院平等的机会和待遇。同时，目前推进的以公立医院为龙头、全面覆盖基层医疗机构的医联体、医共体建设，虽然鼓励社会力量办医积极参与，但限于合作形式尚不明确、利益共享机制尚未建立等原因，社会力量办医参与度不高，事实上的垄断进一步压缩了社会办医院的生存空间。医疗服务等领域对外开放有待进一步扩大，外资进入医疗服务等领域的空间有待进一步拓展。

（三）基本医疗保险的保险功能不强，质量和绩效有待提高

一是医保报销目录设计不合理导致实际保障能力不强。我国基本医保基金按照社会保险法规定的收支平衡、略有结余的原则运行，从保证基金安全可持续角度看确有必要。运行中通过制定报销目录来控制医保基金支出，未进入报销目录的医疗服务和药品完全由群众自费，出现了医保基金结余与群众自费较多并存的现象。据测算，2016年全国治疗服务费用中，经过各类医疗保险（包括商业医疗保险）、医疗救助等补偿后，由居民自己负担的费用占比仍有34.9%。而且，由于对基本医疗没有明确界定，实践中基于筹资水平较低、基金负担能力有限等考虑，报销目录更倾向于选择医药费用低、性价比高的医疗服务和药品，报销比例也较高；而放化疗等医药费用高的医疗服务和药品往往报销比例较低，或者不能报销，以致出现患者医药费用低时医保报销多，医药费用高时医保报销少的局面，带来医保对真正患大病、重病的群众反而保障能力弱的问题。

二是基本医疗保险基金的共济功能不强。基本医疗保险基金采用了统筹基金与个人账户相结合的筹资方式，实践中对于扩大参保面、建立全民医保体系确实发挥了积极作用。但由于个人账户资金不能统筹调剂，一定程度上降低了医保的共济作用。据国家医保局统计，2017年全国职工医保基金15594亿累计结余中约有6152亿元为个人账户资金。同时，由于医保统筹层次不高⑦，筹资水平和待遇水平差异较大，地区间分化严重。如，职工医保统筹基金累计结余前5位的广东、上海、浙江、江苏、北京等省市合计占到全国的52.4%；珠三角地区职工医保累计结余占广东全省的93.2%，而汕头等5个地市当期收不抵支。

三是城乡居民基本医保基金筹资模式难以持续。从创立之日起，城乡居民基本医保基金筹资就主要依赖财政资金，2017年各级财政补助资金约4919亿元，城乡居民基本医保基金中财政补助与居民缴费的比例为2.7：1。同时，城乡居民基本医保基金人均筹资标准（2018年为710元）与职工基本医保基金人均筹资标准（2017年为4016元）还存在较大差距，如果推进“三保合一”，财政持续增加投入的压力较大，财政投入的可持续性面临重大考验。调研发现，2017年城乡居民医保当期出现赤字的地区范围在扩大，上海、山东、陕西、宁夏等4省（区、市）作为省级单位出现当期赤字，21个省（区、市）的56个地市级统筹地区出现当期赤字。调研还发现，连续多年提高筹资标准后，城乡居民的负担已经不轻，今后为优化筹资结构可能提高居民缴费占比，负担将进一步增加，可能会出现城乡居民退保现象，影响参保率。

四是基本医保基金的监管和控制医药费用不合理上涨的作用还比较弱。尽管大部分地区通过医保基金总额预算管理、按病种付费（DRGs）等支付方式改革，在促进医疗服务机构规范行为、控制成本等方面发挥了一定作用，但受“三医”并未有效联动，按病种付费在病种选择及其标准确定等方面还不够完善，支付标准动态调整机制尚未有效建立等多种因素影响，难以有效发挥基本医保引导规范医疗服务行为、控制医药费用不合理上涨等方面的作用。执行中总额预算在不少地方实际变成了“总额包干制”，以致一些医疗机构由于医保报销额度限制，在年末不接收医保病人或不开医保报销的药品。同时，医保支付对医疗服务行为的合理性缺乏有效评价审核和监控机制，医保监管部门与医疗监管部门之间也没有建立起规范的协同机制，加之部分老百姓对医保的保险、互济功能缺乏认识和存在“不吃亏”的心理，一些地方各种骗保现象还时有出现，难以有效杜绝。

（四）药品行业缺乏有效监管，招标采购亟需改革完善

一是药品生产、流通乱象较多。我国药品生产企业数量较多且中小企业较多，生产主要以仿制药为主，低水平重复建设过多，生产相对过剩，导致全国有数百万的医药代表在公关招标机构、医院、医生，甚至通过回扣、商业贿赂等不正当方式来保障药品销售。这种运行机制导致药品生产企业、流通企业和医院、医生等各方面都追求高价药品、高值耗材，使得过去不少价廉优质的药品在市场上消失。流通领域的乱象一定程度上还打击了部分药品生产企业增加研发投入、生产创新药的积极性，造成创新能力不强。调研还发现，在实施“两票制”后，一些药品生产企业的出厂价由“底价转高开”，来容纳原来流通环节的灰色支出，再与第三方服务公司通过所谓“技术咨询”、“市场服务”等名目虚开增值税发票增加企业销售费用，以此抵消“高开”产生的额外税收负担。2017年，A股制药板块171家公司，销售费用1298亿元，占总营业收入的25%，远高于其他行业。

二是药品行业监管多头，缺乏统筹协调。我国药品行业监管涉及多个部门，行业监管由工信部负责，药品审批、质量监管由药监局负责，药品流通由商务部负责，用药规范、合理和安全由卫健委负责，而药品支付价格等“买单”事宜由医保局负责。每个部门有各自的政策目标和管理方式，却没有一个统筹协调机制，来确保各方目标一致、相向行动。调研中一些药品生产企业反映，药价虚高的背后不完全是企业追求高额利润，缺乏有效监管的医生处方权也是重要推手。同时，缺乏有效的衔接机制容易导致监管缺位或空白，长春长生疫苗事件等违法违规行为屡屡出现。

三是药品招标采购机制不健全。从全国范围看，各地组织的药品招标采购大多没有明确采购量，而是通过低价中标原则确定中标价后，再由医疗机构与药品供应方“二次议价”。从经济学角度看，招标采购的中标价实际是“伪价格”，因为其不反映真实供求关系，纯粹是为了所谓的“压低药价”。同时，低价中标原则也不能充分保证药品质量。另一方面，分散在各个医疗机构的药品采购谈判，也不利于整合区域或者国家药品需求量来获得较好的谈判地位。近期，社会各方面对国家组织的4+7城市⑧药品集中采购试点高度关注和认可，有关方面应当对福建省三明市的阳光药品采购平台，4+7城市试点的通过一致性评价药品带量采购等有益探索进行认真总结，尽快完善全国药品招标采购机制。

（五）医疗卫生投入机制不够合理，财政预算管理不够规范

一是地方支出责任与财力不匹配。目前，中央与地方在医疗卫生领域支出占比大致是3:7，而中央与地方财政收入占比大致是5:5，地方要履行好支出责任很大程度上要依靠转移支付，这一问题越到中西部地区、越到基层越突出。调研中，有的地方反映财政自给率不足20%，有的甚至不足10%，医疗卫生事业发展的保障能力有限，医疗服务体系短板不少、欠账较多，而且地区间差距在加大。从省级层面看，2017年，人均财政医疗卫生支出最高地方是最低地方的3.6倍，相差2013元。

二是公立医院预算决算管理不够严格。由于政府对公立医院投入总体偏少，财政补助收入占公立医院收入的比重平均不到10%，一些大型三甲医院甚至不到3%，各级政府对公立医院的收支预算管理基本属于放任自流。公立医院的预算决算编制大多仅是几个大数，这既不利于加强政府监管，提高财政补助的到位率，引导公立医院回归公益性；也不利于医院完善内控，有效控制运行成本。近年来，公立医院收不抵支现象比较严重，2017年收支赤字的公立医院数量达2958家，占总数的34%，赤字总量约300亿元。

三是转移支付管理不够科学。重大公共卫生资金等项目实施方案和资金拨付分别在卫生部门和财政部门，两者在下达时间上往往不同步，前者早于后者下达，造成“能花没有钱”；后者早于前者下达，造成“有钱不能花”。2015年起，中央财政对各地开展公立医院综合改革给予资金补助，按照每个城市一次性2000万元（2018-2020年调整为每年1000万元）、每个县（市）300万元等固定标准核定补助资金。调研发现，这种分配方式未考虑人口基数、公立医院规模等因素，造成有的人口和医疗服务量较少的西部城市花不完，而有的人口和医疗服务量较多的东部城市不够花。

四是绩效管理不够完善。部分资金使用单位的绩效管理理念尚未牢固树立，有效利用信息化手段的现代管理能力和水平也有待提高，重立项、轻绩效的问题仍然存在。体现医疗卫生行业特点的绩效评价指标体系还不健全，部分绩效指标设置的针对性、科学性和绩效结果的有效性有待提高。如，近年来公共卫生服务中的一项重要内容是家庭医生签约服务，绩效考核指标设置为目标人群的签约率。但签约仅是一种形式，根本目的是为群众提供有效服务，有签约却无服务，资金绩效就无从谈起。

五是部分健康扶贫政策需要进一步研究完善。许多地方为突出财政托底责任，加大卫生健康脱贫攻坚投入，对建档立卡贫困人口的医药费用实行一定额度的个人自付费用封顶政策，超出部分由医疗救助、财政补贴等渠道承担，这对解决贫困人口的医药费用负担问题确实发挥了积极作用。但调研中也有不少单位反映，这种托底保障政策不仅给地方财政带来不小压力，在实践中还出现了不同程度的过度医疗现象，甚至有贫困人口将医院视作宾馆长期居住，造成一些医院不堪重负。

（六）卫生与健康领域法制建设相对滞后

长期以来，卫生与健康领域的法律法规缺乏整体规划和顶层设计，主要根据卫生与健康工作某一方面或某一领域需要制定，缺乏系统性和关联性，碎片化较为突出。具体看：一是至今还没有颁布一部对卫生与健康事业的性质和法律地位予以规范界定的基础性、综合性法律；二是规范卫生与健康领域相关具体工作的多是行政法规或部门规章或者规范性文件，立法层次不高，立法空白较多；三是由于卫生与健康工作分散在多个部门，现行法律法规之间协调性不强；四是部分法律法规可操作性不强，立法质量不高。《药品管理法》等现行法律修改不够及时，不完全适应现实需要。

三、相关建议

中国特色社会主义进入新时代，人民群众的需求已经转变为全方位全周期的卫生健康服务。这对加大财政医疗卫生资金投入、调整支出重点、优化支出结构、改进支出方式、提高资金绩效等都提出了新的更高要求。必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持新时代卫生健康工作方针，遵循大卫生大健康和全生命周期理念，正确界定政府的职责定位，从有效推进“三医联动”出发进一步深化医药卫生体制改革。各级政府要积极推进财政政策、价格政策和医保政策三策联动，强化财政医疗卫生资金的统筹规划，提高财政保障力度，优化支出方向和结构，改进支出方式和方法，突出“花钱买机制”，做到通过财政支持推动深化改革，通过深化改革科学合理规范分配管理财政资金，着力提高资金绩效，切实维护人民健康。

（一）认真贯彻落实新时代党的卫生与健康工作方针，适应改革需要加大财政投入，保证政府职能履行到位

各级政府及其部门应当认真贯彻以习近平同志为核心的党中央关于卫生与健康工作的一系列重要决策部署，真正将党的十九大和全国卫生与健康大会精神落实到各项工作中。要正确处理政府与市场的关系，完善中国特色基本医疗卫生服务制度，坚持政府主导，落实领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，有效保障全体人民公平获得基本医疗卫生服务。完善相关法律法规或规范性文件，对基本医疗卫生服务和公益性的概念及范围、保障基本医疗卫生服务和实现公益性的具体路径与标准等作出具有可操作的规定，以科学界定政府职责边界，明确政府的保障范围，落实政府的保障责任。坚持维护人民健康是全社会的共同责任，建立健全符合我国国情的科学合理的可持续的基本医疗卫生服务费用分担机制，适应医疗卫生事业发展和改革需要，加大财政医疗卫生资金投入，做到政府不缺位、不越位。在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力，发挥非公医疗促进公立医院改革、提升管理水平的作用。

（二）发挥财政医疗卫生资金保障和促进作用，突出补短板、推进医药卫生体制改革

通过财政医疗卫生资金分配和使用制度改革，进一步促进医疗、医药、医保等医疗卫生体制改革的深化和“三医”的有效联动，助力健康中国战略有效实施。

一是坚持以强基层为重点，补上基层医疗卫生健康服务供给的短板。政府要统筹和调整公立医疗卫生资源配置，按照协调发展、融合发展的思路，有序推进医疗联合体建设，促进形成优质高效的医疗卫生服务体系。联合体内的各类服务机构要建立起资源共享、人才共享、利益共享、责任共担的机制，通过培训、交流、轮岗等多种方式逐步缩小联合体内各类服务机构医务人员在能力水平和薪酬待遇上的差距，完善以全科医生为重点的基层人才培养机制，使基层医疗卫生服务机构能看病、能看好病，人才愿意来、留得住。

二是坚持预防为主的方针，补上疾病预防控制的短板。转变疾病预防控制中心等公共卫生服务机构的功能定位，在慢性非传染性疾病防治上下功夫，发挥其在全程监控管理中的监测评价作用；要走进社区、走向民众，与基层医疗卫生机构有机融合，探索健康管理的有效方式，并做好与医疗服务的衔接，形成预防、治疗、康复、健康促进一体化的健康服务链条。要在全社会树立大卫生、大健康理念，加强健康知识的宣传和普及，引导人民养成健康的生活方式和行为方式，加强疾病筛查和管理，强化家庭医生的健康服务功能，努力让人民群众不得病、少得病、少得大病。

三是深化公立医院综合改革，补上公益属性的短板。要改变政府对于公立医院保障不足、监管不力的状况，履行好规划责任、保障责任和监管责任。进一步加强公立医院合理规划布局，严格控制公立医院无序扩张，结合分级诊疗要求推进公立医院服务范围和内容改革，逐步建立与基层医疗机构有机衔接、相互补充的医疗卫生服务体系。在此基础上，逐步加大对公立医院的投入，切实保障医务人员的基本薪酬和保证医院提供公共服务必需的设施和条件，为公立医院坚持公益性、破除创收机制创造条件，要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，完善绩效评价指标体系，规范绩效评价考核，体现多劳多得、优劳优酬，但不能与服务收入简单挂钩。要健全现代医院管理制度，在给予公立医院充分管理自主权的同时，加强服务质量监督和预算决算监管，推进医院管理信息公开透明，严格控制特需规模，引导和督促医院和医务人员坚持因病施治、合理用药，控制医药费用的不合理增长。同时，鼓励和支持部分符合条件的公立医院转为非公办医院，并通过向非公办医院公平购买基本医疗卫生服务等方式拓宽公益性基本医疗卫生服务供给渠道。

四是完善基本医疗保障政策，补上医保制度的短板。要逐步扩大基本医疗保障范围、扩大医保报销目录范围，增强医疗保障能力，切实减轻群众医药费用负担。要科学调整医保报销比例，推动医保报销向危重病、大病倾斜，体现保险、互助、共济功能。要加强基本医保、大病保险、医疗救助制度衔接，采取综合保障措施，增强托底保障能力，切实防止因病返贫、因病致贫。要改革完善医疗保险基金预算制度，加强医保基金的中长期精算，适时提高医保统筹级次，科学调整筹资方式和筹资比例，保障医保基金和财政投入的健康可持续。要加强医保支付方式改革与临床路径指南等有效衔接，全面推开按病种付费改革，形成控制医药费用不合理上涨的合力。要高度重视医保基金安全，增强医保审核的时效和实效，加大对恶意骗保行为的打击力度。加快建立科学有效的个人、医疗卫生机构主动控费激励约束机制，从源头上遏止个人、医疗机构骗保行为，以健全基本医疗保险控费监管机制。

五是推进药品生产的供给侧改革，补上药品供应保障的短板。要切实加强对药品行业的规范和监管，形成协同监管模式，加快一致性评价工作进度，加大知识产权保护力度，切实推进药品生产行业供给侧改革，促进医药企业提高规模化、集约化水平，加大创新研发力度，增强企业创新研发能力。要健全药品供应保障制度，完善基本药物制度，扩大基本药物目录，健全定点生产制度，加强与医保政策衔接，保障低价药、救命药、儿童药的供应。要坚持量价挂钩、以量换价原则，在全国范围内加快推开面向药品生产企业的带量招标采购机制，并向优质仿制药和创新药适当倾斜，合理确定医保支付标准。要配合抗癌药降税政策，做好抗癌药集中采购工作，合理降低药品价格。

    （三）建立稳定的筹资机制，优化财政支出结构

一是按照政府职责范围，建立健全稳定规范可持续的财政投入机制。立足科学厘清政府和市场在医疗卫生领域的关系，明确政府、社会、企业与个人以及各级政府之间的责任，建立健全政府主导的医疗卫生多元筹资机制。要按照医疗卫生领域基本公共服务政府职责范围和医药卫生体制改革部署要求，根据人民群众的医疗卫生服务需求、医疗科技发展、人口老龄化等因素对财政医疗卫生投入增长的需求规律，建立适应医疗卫生服务合理增长的稳定规范可持续的财政医疗卫生资金投入机制，并加强政府医疗卫生投入的中长期预测，完善中期财政规划；要根据《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，尽快细化任务、确定标准，明确并落实中央和地方各级政府应当承担的财政投入责任。要建立完善卫生总费用特别是经常性卫生总费用的科学控制机制，建立公立医院公益性改革后可持续的财政补偿机制，防止公立医院因政府投入不足而产生债务和亏损。

二是进一步优化财政支出结构。要按照新时代党的卫生与健康工作方针要求，完善公立医院补偿机制和保障机制，对公立医院运行的基本经费、医务人员基本薪酬提供基本保障，妥善处理公立医院存量债务问题；加大对公共卫生、疾病预防、健康管理、医养结合等方面的投入，引导和支持医疗服务机构从以治病为中心向以人民健康为中心转变；加大对农村卫生健康事业的投入，逐步缩小城乡差距，切实提高农民的健康水平，为落实好党中央确定的打好脱贫攻坚战、实现乡村振兴等决策部署提供条件；调整对中医药的支持政策，引导中医药找准定位、加强创新，与西医药做到有机融合、发挥各自优势、避免无序竞争，促进中医药振兴发展。加强对建档立卡贫困人口医疗救助托底保障政策实施效果的评估，有效发挥保障功能，尽量减少负面效应。

三是加大落实和完善社会力量办医相关财政支持政策力度，进一步扩大对外开放。要在支持社会办医方面下功夫、出实招，进一步研究完善税费优惠政策，切实减轻税费负担，激发社会资本投资医疗卫生事业的积极性。抓紧放开对社会办医疗机构参与培训、科研等隐性门槛，财政补助、医疗服务提供、医保支付等方面要公平对待公立和非公立医疗机构，支持医务人员真正自由选择各类医疗机构。以开放创新为导向推动我国医疗健康事业转型升级，研究在医疗产业发展基础好、自然生态环境优越、具备医疗资源条件、适合康养产生发展的地方设立医疗健康开放创新试验区。探索建设医疗开放合作新平台，探索医疗健康服务供给新模式。

四是统筹推进信息化建设。要将信息化建设作为提升医疗卫生管理和治理能力的重要手段和途径，切实加大财政投入，提高标准化程度和规范化水平，建立全国统一的医疗管理信息平台和医疗保险信息系统，并按规定加快推进信息公开。要充分利用大数据等现代信息技术及时掌握健康状况和监控医疗服务行为，强化医保控费能力，完善“骗保”防范机制。要加强健康体检、健康管理等信息数据的应用，真正发挥预防作用。要适当向中西部地区和基层倾斜，支持开展远程医疗，提高基层服务能力。

（四）改进财政预算管理，提高财政资金绩效

一是建立部门间协调机制。卫生与健康事业涉及卫生健康委、财政部、医保局、药监局、中医药管理局、发改委以及疾病预防控制中心等多个中央部门和单位，要在做实部门项目库建设的基础上，建立统一的项目库管理机制，提高项目安排和资金下达的透明度，扭转资金管理“部门化、司局化”的分割倾向。

二是改革转移支付管理。要加大按常住人口和服务人群为测算依据的转移支付力度，切实缩小地区间医疗卫生投入的差距。要进一步完善医疗卫生转移支付项目的分配办法，对具有地域管理信息优势的主要采取因素法，中央部门要科学设置并公开测算因素、权重等，通过制定任务清单等形式加强工作指导和绩效考核。要改进重大公共卫生等项目工作机制，切实做到实施方案和资金拨付同步下达。

三是完善绩效考核制度。要健全绩效评价指标体系，充分反映医疗卫生行业特点和政策目标，加快第三方评价工作进程，保证第三方评价的客观性和真实性，完善绩效评价结果运用机制，评价结果应当与预算安排、人员奖惩挂钩。

（五）完善医疗卫生法律体系

一是研究制定规范医疗卫生领域的基础性法律，将卫生与健康事业发展中的许多重大、原则性的问题上升为法律规定，明确医疗卫生筹资来源以及建立财政医疗卫生资金稳定投入机制、保障财政投入可持续等内容。加快基本医疗卫生与健康促进法立法进程。二是根据新的实践和要求，加快修改《药品管理法》等现行医疗卫生法律，加强不同法律间的协调性，提高可操作性。三是完善医疗卫生领域相关行政法规、部门规章、规范性文件等，需要上升为法律的尽快提升为法律，提高法律效力。

①财政医疗卫生支出，即一般公共预算中医疗卫生与计划生育支出，反映政府医疗卫生方面的支出。具体包括医疗卫生与计划生育管理事务、公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生、医疗保障、中医药、食品和药品监督管理事务、计划生育事务等支出。

②政府卫生支出是从全社会卫生总费用核算角度衡量政府在医疗卫生领域的支出情况，除财政医疗卫生支出外，还包括残疾人康复、财政对下岗失业人员的医疗保险补贴、医疗保险管理事务、军队和武警卫生事务等支出。

③“三纵”是指城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险制度，“三横”是指基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助。
     ④平均开放床位=本年内每日开放病床数总和/本年日历日数（365天）

⑤“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票。

⑥经常性卫生总费用是除固定资产建设等资本性费用外，全社会直接用于医疗卫生服务消费的费用，直接反映人民群众医疗卫生消费。

⑦职工医保404个统筹地区中省级统筹只有6个，城乡居民医保702个统筹地区中有335个是县级统筹。

⑧4+7城市即北京、天津、上海、重庆4个直辖市与沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市。