关于退休人员缴纳医疗保险费问题的思考

    中央关于制定“十三五”规划纲要的建议中提出要“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”。由于这个课题涉及8000多万参加城镇职工基本医疗保险的退休人员的利益和国家医疗保障制度模式，所以关于退休人员缴纳医疗保险费的问题成为社会广泛讨论的热点。退休人员应不应该缴费，其实没有什么国际惯例和统一理论，这和一个国家的社保、福利、医疗卫生制度安排相关。从考察的一些国家看，有缴费的也有不缴费的。按照不同的医疗保障制度体系分类比较：建立在以税收（一般税或专项税）为资金来源的社会医疗保障制度下的退休人员一般都不缴费，其中比较典型的是那些实行全民免费医疗的国家（既有发达国家也有欠发达国家）。由于税收主要来源于企业和劳动者，所以也可以看作是纳税人不仅为自己，也为小孩和退休后的老人及全社会缴了费。建立在缴费基础上的医疗保险制度下的退休人员有缴费的也有不缴费的。实行退休人员缴费的是以养老金的一定比例或一个规定额度缴纳，缴费额一般不太多。不缴费的有些是享受了国家的老年人福利政策，更多的是因为他们在工作期间已经按规定缴够了费用，退休以后就不再缴纳了。当然上述情况仅限于国家举办的基本医疗保险制度。在基本医疗保险制度之外，退休人员为了得到更好的医疗服务，有条件的往往会投保各种补充医疗保险和商业医疗保险。所以研究讨论我国城镇职工基本医疗保险制度下的退休人员应不应该缴费这个问题还是要从国情出发，我认为以下三点是必须要考虑的。

    一、要考虑制度沿革和政策延续性

    新中国成立以后，我们实行了机关事业单位职工的公费医疗制度和企业职工的劳保医疗制度。公费医疗资金来源财政，劳保医疗资金由企业缴纳，基金实行社会统筹，用于当期职工和退休人员的医疗费支出。这种制度模式被称为“现收现付”的社会保险制度，可以理解为是在岗工作的人为已经退休的人买单的一种资金“代际转移”制度。上世纪90年代开始的医改，建立了社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，即在过去社会统筹制度的基础上增加了个人账户制度。但医疗保险个人账户和养老保险的个人账户不同，医疗保险个人账户都是实账，而且是用于当期医疗消费的。医保制度规定个人账户用于门诊医疗费用和住院医疗费用的个人负担部分。所以改革后的制度本质上还是一个“以支定收”的“现收现付”制度。也就是说，目前实行的单位缴工资总额6%左右、个人缴工资的2%是根据当前职工和退休人员实际支出的医疗费测算确定的。在这种制度安排下，退休人员之所以不缴费，是因为他们在岗时已经为当时的退休人员承担了医疗费，现在他们退休了理应由目前在岗的职工为他们承担医疗费。要实现退休人员缴费的政策就必须从整个制度上系统改革，如果不改变这种“现收现付”的制度模式，让现行制度下的退休人员缴费等于他们承担了双重缴费的义务。

    二、要坚持国家、企业、个人三方共同负担的原则

    基本医疗保险制度是国家承担保障责任的社会保险制度。所谓国家承担保障责任，最重要的就是出资责任。所以，社会医疗保险制度改革的一个基本原则就是“三方共同负担”，即社会医疗保险资金由国家、企业、个人共同承担。1996年国办转发国家四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见中就改革的基本原则明确提出，“基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。”由于在医疗改革初期试单位都是国有部门，参改的企业都是国营企业，造成国家和企业的缴费责任界限不清，三方缴费变成了单位和个人的“双方”负担。随着经济体制改革的深入和医疗保险制度的广泛覆盖，国有企业脱离政府的襁褓成为独立的市场主体，还有大量的私营、合资、外资等非公企业参保，但三方缴费的机制还是没有建立起来。当时就政府出资责任还有一种解释，认为国家允许企业缴纳的医疗保险费在税前列支，所减少的税收部分就相当于政府出资了，显然这种解释是站不住脚的。包括医疗、养老在内的社会保险费和劳动工资一样是维持劳动力再生产所必需的，是劳动力成本的构成，理应作为企业生产成本在税前列支。过去由于国家没有建立社会医疗保险制度，所以在企业财务制度中也就没有规范的医疗保险费的列支渠道，造成在医改试点初期，确有部分企业缴纳的医疗保险费是从税后利润中列支的，但很快就被规范的政策纠正了。所以这部分本不应该收取的税收不是国家给予的优惠政策，更不能理解为相当于政府出资。在近年来国家先后建立的城镇居民医疗保险制度和新农合的制度中，政府都承担了缴费责任。2015年城乡居民两项制度的人均筹资标准提高到500元，其中政府出资380元，占到76%，而城镇职工基本医疗保险的缴费来源仍然只有用人单位和职工个人，政府并没有作为一个规范的出资方，只是在制度上作了兜底的承诺。

    考察世界上大多数国家举办的基本医疗保障制度，政府都是要出资并承担基本保障责任的，政府每年医疗保险支出要占到经常性预算支出的很大比例。比如我国的香港地区，特区政府一年的医疗保险支出要占到政府经常性预算支出的20%左右，这里还不包括残疾和救助对象的专项医保资金。我们现在政府和企业的财力虽然不能支撑像那些发达国家和地区一样的医疗保障水平，但也应该量力而行，尽力而为，坚持国家、企业、个人三方共同合理负担的原则，建立规范、稳定的城镇职工基本医疗保险制度的政府出资渠道。

    三、要考虑退休人员的经济承受能力

    改革开放以来，国力增强，人民生活水平大大提高，但和发达国家相比我们还是一个发展中国家和低收入国家。退休人员的养老金虽然已经连续十一年提高，但目前全国平均也只有2270元，有的地方还不到2000元，这样的养老金也仅仅能够维持基本的生活水平。由于我国老年福利政策比较少，而社会保险又是一个只能保障基本水平的制度，退休人员的经济负担还是不轻的，特别是由于老年人又是疾病高发人群，除了衣食住行等基本生活支出外，最大的消费支出就是医疗了。社会医疗保险只能保障基本水平，个人参保后还要自负一定比例的医疗费用。按照现行制度，属于医保政策范围内的用药、诊疗和医疗服务的用，医保报销75%左右，个人要负担25%左右，而医保政策范围外的用药、诊疗和医疗服务的费用要个人全额支付，这样一来个人最终实际需要自付的医疗费用超过30%。和多数国家、地区相比，我们规定的参保后个人自负医疗费的比例是比较高的。再以我国香港为例，市民参保后在国家的公立医院住院看病一天只交100港币，其他费用包括膳食都由政府的医疗保障体系出资，经济困难者还可以申请减免，在政府的医疗保障体系中个人自付费用仅占3%左右。所以要充分考虑我国目前退休人员的收入水平和实际负担能力。

    基于上述三个方面的分析，我认为通过退休人员缴费来补充医疗保险资金的思路值得商榷，尤其是在当前经济转轨、退休人员养老金水平还比较低的时期更显得不合时宜。当然，医疗保险基金支出压力越来越大的问题也是必须要引起重视的。建议有关部门要从整个制度体系来考虑实行退休人员缴纳医疗保险费的政策问题，既要考虑制度的可持续性，更要考虑制度的公平性。在现行城镇职工基本医疗保险制度模式不做大的调整的前提下，也可以考虑通过两种途径来增加资金来源。

    一是建立政府资金的出资渠道。现行政策规定企业缴费6%左右，职工个人缴2%，可以考虑政府出资3%左右。与此同时降低企业缴费一到两个百分点，这也符合中央提出的减轻企业社会保险负担的要求，也有利于今后逐步实现城镇职工医保和城乡居民医保在制度模式，国家、单位、个人出资责任，保障待遇标准和资金统筹管理等方面的整合，使得国家举办的社会医疗保险真正实现宪法赋予每个公民平等的医疗保障权利。

    二是调整职工个人的缴费年限。社会保险法没有规定城镇职工基本医疗保险具体的缴费年限。目前大多数地区都是参照城镇职工基本养老保险最低缴费年限15年的规定制定了不同的医疗保险缴费年限。养老保险缴费15年是在上世纪90年代根据当时我国人口的平均寿命和退休人员的平均余命（退休人员存活的平均年限）以及收入和利率等因素测算出来的。现在我国人口的平均寿命比那时增长了很多，养老保险缴费15年的规定已经不适应经济社会变化和养老保险制度可持续发展的要求，亟须按照精算平衡的原则作出调整。医疗保险缴费年限不仅面临同样的问题而且更复杂，由于退休人员平均余命的延长带来的医疗保险基金支出增长与养老保险的支出增长完全不同。养老基金因平均余命增加带来的支出增长就是增加的平均余命乘平均养老金，也就是说平均余命增加并没有改变养老金标准。医疗保险则不同，国内外的多项研究和统计调查表明，老年人的医疗费用随着年龄的增长将成倍的提高，高龄人群的医疗费是人均医疗费的几十倍。另外，老年健康标准的提高以及医疗科技的发展都带来医疗保险基金支出的增长。所以应尽快研究完善医疗保险的缴费年限。从医疗消费的特点和发展趋势看，医疗保险缴费年限恐怕是要一直延续到退休。当然，解决医疗保险基金不足，不仅要开源还要节流。医改的实践告诉我们，如果不严格控制医疗费用的不合理支出，有再多的钱也是不够的。所以除了增加必要合理的资金来源外，还要完善医疗保险付费制度和加强基金的支出管理。