关于北京市社区卫生立法的研究

    （三）确立了社区卫生服务运行机制

    2007年按照《关于社区卫生服务中心(站)收支两条线管理实施意见》，在全市范围内，实行“收支两条线、药品零差率销售”。目前，政府主办的社区卫生服务机构（约占全市社区卫生服务机构的75%）全部实行了收支两条线管理。全市规划设置内的社区卫生服务机构全部实行了社区常用药品零差率销售。社区卫生服务常用药品的品种从2006年确定的312个品种扩大到现在328品种。建立了社区卫生服务首诊制及大医院与社区卫生服务机构双向转诊机制，逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的有序医疗卫生服务格局。全市统一了社区卫生服务各项管理制度、工作职责、服务项目、服务流程及社区卫生服务机构内部组织框架等。按照《北京市社区卫生工作考核管理办法(试行)》规定，建立了逐级考核、多方评价的综合评价指标体系，实施了市政府对区县政府、区县政府对社区卫生服务机构、社区居民对社区卫生服务机构的三个层面监督考核机制，社区居民满意度不断上升。执行了医疗保险向社区倾斜的政策，逐步吸引了居民到社区就医，提高了社区卫生服务的利用率。

    （四）建立社区卫生人才队伍培养机制

    几年来，北京市落实卫生部《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲》、《全科医学临床培训基地基本要求》、《全科医学社区培训基地基本要求》的规定，相继出台了《关于加强北京市社区卫生人才队伍建设的实施意见》、《关于进一步加强全科医学人才培养的实施意见》、《北京市全科医学专业技术资格考试和评审暂行办法》等文件，实施了“四个一批”工程，即下来一批大医院专家，回来一批退休医务工作者，进来一批应届毕业生，出来一批现有在职人员等措施，充实基层卫生队伍。启动了“北京市全科医学培训工程”，完成规范化培训全科医师298名，社区管理干部1168名，社区医护人员岗位培训23087人次，8662人获得岗位培训合格证书（其中全科医师4720名，社区护士3034名，防保医师908名）。在全国率先明确提出健全五级全科医学专业技术资格，即：全科医士、全科医师、全科主治医师、全科副主任医师、全科主任医师。同时配套出台了《北京市全科医学专业技术资格考试与评审暂行办法》，重点加强基层急需全科人才的培养。从2008年开始，由政府出资，为山区、半山区乡镇卫生院定向培养临床专业医学生，连续两批共招生171人。在全国率先建立起覆盖9268名乡村医生的养老保险政策。2006年9月，开展城市大医院对口支援社区卫生服务工作，提高基层诊疗水平。

    二、存在的主要问题

    多年来，北京市大力发展社区卫生服务工作，在保障市民健康，提高居民生活质量和缓解群众看病难、看病贵等方面发挥了一定的作用。但当前在社区卫生服务发展中也还存在一些问题，阻碍了本市社区卫生服务工作的有效开展，需要通过地方立法加以引导和规范。主要有以下几个方面：

    1．社区卫生服务在城市和农村地区缺乏相应的制度设计

    2006年，市委、市政府下发的《关于加快发展社区卫生服务的意见》文件，极大地促进了城市和农村地区的社区卫生工作的发展。但文件未对农村医疗卫生服务的模式提出具体明确的发展要求，乡镇级医疗卫生机构由原来的乡镇卫生院整体划转为社区卫生服务中心后，大多数仍同时挂乡镇卫生院和社区卫生服务中心两块牌子。农村地区的社区卫生服务模式（即社区卫生服务中心、社区卫生服务站）和原来农村三级医疗卫生服务网络模式（即区县医院、乡镇卫生院、村卫生室）在农村基层并存，村级医疗卫生机构则既有社区卫生服务站，也有村卫生室。社区卫生服务方面的一些相关文件在社区卫生服务中心和乡镇卫生院在功能定位、人员编制标准和运行方式等均存在差异，导致农村地区公共卫生服务能力加强了，但基本医疗服务能力却减弱了，有的区县农民一些小病要跑到几十公里以外的区县医院看病，增加了农民负担，形成了新的看病难问题。

    2．社区卫生服务人才培养缺乏长效机制

    在调研中，大多数区县普遍反映，全科医师、社区护士和预防保健人员不足，人员整体素质不高是制约全市社区卫生服务工作发展主要因素之一，而社区卫生服务人才培养有其自身的特点和规律，不是一朝一夕之事，一般需要三至五年培养周期，再经过一系列的培训、考核，考试合格后才能在社区卫生服务岗位上为百姓服务。虽然本市在社区卫生人才培养上采取了“四个一批”工程、定向培养等措施，一定程度上缓解了社区卫生人员不足状况，但也只能是解决燃眉之急，社区卫生服务人员不足状况仍持续几年，其主要原因是本市社区卫生人才培养缺乏统一规划，缺少长效人才培养机制。例如：按照国家和本市社区卫生服务机构设置和编制标准，通州区社区卫生服务专业的全科医生、社区护士、预防保健人员就缺少600人，而2008年新建的111个社区卫生服务站，因缺少医务人员只有44个在运行，多数还是只配1名医务人员，造成大量的社区卫生服务站闲置浪费。再如，昌平区乡镇卫生技术人员中大专和中专学历占82.1％，其中中专占45.2％。一些卫生院配备了先进的医疗设备，却没有人会用。

    3．对口支援工作缺乏保障机制

   目前，本市按照《关于开展对口支援社区卫生服务工作的意见》，开展了三级医院协作共建区域医疗中心、二、三级医院对口支援乡镇卫生院等工作，取得一定的效果，但是仍然缺乏制度规范、经费保障和绩效考核等长效工作保障机制，难以可持续发展。例如：在调研中，北京煤炭医院反映，他们对口支援朝阳区社区卫生服务中心工作时，更多的还是依靠多年来与朝阳区形成的感情因素，对口支援工作由于缺乏制度规范，也给医院本身带来一些问题，一方面由于本身在医院工作量大，到社区之后门诊病人有限，存在一定程度的资源浪费，致使一部分支援医生不愿到社区提供出诊服务；另一方面，由于支援医生有出诊时间和专业的限制，存在着居民对支援医生服务利用程度相对较低、支援医生下社区带教和指导职能发挥欠佳等问题。再如：西城区推行的区域医疗卫生服务共同体，由政府主导，北京大学人民医院主持设计，是探索将中心医院有机融入区域医疗卫生服务的新模式，也是由于西城区政府领导和人民医院高度重视，对社区卫生工作认识比较到位，积极性、主动性强。上述事例表明，本市对口支援工作缺乏统一规范的保障机制，未能发挥其应当有的作用。

    三、几点建议

    加强社区卫生服务立法，依法开展社区卫生服务工作，对于有效缓解群众看病难、看病贵的问题，对于深化医药卫生体制改革，推进和谐社区建设，保障人人享有基本公共卫生服务具有重要意义。为此，提出以下几点建议：

    （一）要加快社区卫生服务立法工作。目前，江苏、广西壮族自治区已经出台了社区卫生服务方面的法规规章，明确了政府在社区卫生服务中应当发挥主导作用；完善了社区卫生服务机构的运行制度；规定了引进和培养社区卫生服务人才的具体措施；规定了吸引居民到社区卫生服务机构就诊的优惠措施等内容，通过法规规章，促进了社区卫生健康发展。天津市人大常委会也已将社区卫生服务立法列入了2010年立法计划。为进一步规范北京市社区卫生服务工作，让这项“政府得民心、群众得健康、卫生得发展”的事业健康发展，政府及有关部门尽快将制定《北京市社区卫生服务条例》工作提上议事日程，制定切实可行的工作方案，加快社区卫生服务立法调研和立法论证工作，将多年来本市社区卫生工作中行之有效的好的经验和做法，用法规形式固定下来，并通过法规解决目前制约社区卫生发展的体制机制问题，依法规范社区卫生服务工作，建立社区卫生服务长效制度保障，稳步推进社区卫生工作的健康发展。

    （二）在统筹城乡一体化发展的过程中，根据社区卫生服务工作在城市和农村的不同发展模式，从实际出发，把握城乡特点，进行不同制度设计，特别是要充分考虑农村地区医疗资源相对贫乏、交通不便、仍以基本医疗为主要需求的现状，区别城市社区卫生服务模式，因地制宜，适当分类，科学合理地确定农村基层医疗卫生服务机构的功能定位、规划设置、运行机制和人员编制，依法保障城市和农村社区卫生服务工作，不断增强农村基层医疗卫生服务能力，真正让农民看得上病、看得起病、看得好病。

    （三）要发挥政府在社区卫生服务中的主导作用，进一步明确市和区县、乡镇政府的职责，明确卫生行政主管部门、发展改革、建设和规划、财政、劳动和社会保障、民政、药品等相关部门的职责，建立社区卫生服务保障和促进机制，发挥政府及相关部门的作用，共同做好社区卫生服务工作。

    （四）进一步规范社区卫生服务的主要内容，建立人才培养、双向转诊等长效保障机制。如：明确社区卫生服务发展原则；规范社区卫生服务机构服务范围，明确社区卫生服务机构和服务对象双方的权利和义务等主要内容，建立科学合理的社区卫生服务体系和长效保障机制，提高社区卫生服务人能力和水平，充分发挥社区卫生服务中心（站）作用，使广大市民享受到方便快捷、价格合理、质量可靠的公共卫生和基本医疗卫生服务。

    （五）借鉴英国、德国和美国等国外先进经验，建立健全居民健康保险制度；鼓励社区居民购买多种形式的健康保险；鼓励发展多元化投资社区卫生服务模式，弥补政府在社区预防保健工作中不足等。