新医改六年，再向哪些“硬骨头”下刀

    2009年，我国启动了新一轮医药体制改革。如今六年多的时间过去了，伴随着“十二五”规划的收官，改革进入深水区。那么新医改启动至今得失几何？未来将走向何方？

    前不久，十二届全国人大常委会第十八次会议听取并审议了《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》，检验改革成效。

    国务院医改领导小组副组长、国家卫计委主任李斌，受国务院委托，向常委会作了报告。据李斌介绍，“十二五”以来，深化医改由试点探索、单项突破逐步转向系统配套、全面推进，坚持将公立医院改革作为医改的重中之重，突出问题导向，坚定不移地将改革向纵深推进，在关键领域和重点环节取得明显进展和成效。

    “医改取得了令人瞩目的成绩。”常委会组成人员在肯定成绩的同时强调，医改还有很长的路要走，还要敢于向“硬骨头”下刀，因为“看病难、看病贵”这个重要的甚至可以说是核心的问题并没有解决，而且在有些地方反而有加重的趋势。

    “当前要明确医改的目标是什么，预期的效果怎样，这绝不是简简单单地降药价，强行让患者去基层就医，头痛医头脚痛医脚。”常委会组成人员表示，医改是一个系统性的工程，需各部门、各地区横向联动、上下联动、整体配合各项工作，要从全局的角度去审视和运筹解决医疗深处的动力问题。

    参保覆盖率稳固在95%以上

    构建全民医保制度是医改的基础。报告数据显示，2009年至2014年，全国财政医疗卫生累计支出4万亿元，其中中央财政支出累计达1.2万亿元，有力支撑了以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系逐步健全。

    截至目前，职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿，参保覆盖率稳固在95%以上。城乡居民基本医保财政补助标准由2008年人均80元提高到2015年的380元。基本医保、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等相互衔接的机制逐步形成。

    “现在国家及各级财政真金白银，资金到位，并且不断增加，医保基本实现了全覆盖，几种医保制度正在整合推进，实现做大水池，向增强调蓄能力方向发展。”全国人大常委会委员吴恒曾就医改前往多地调研。在他看来，全民医保制度的建立体现了国家与个人对医疗支出实施分担，让许多家庭，尤其是低收入群体，真正享受到了社会主义的福利。

    公立医院改革是医改的重中之重。李斌说，目前县级公立医院的改革已全面推开，公立医院改革试点城市扩大到100个，4个省级综合改革试点也在稳步推进。编制管理制度改革、完善公立医院药品采购机制、优化医院收支结构等多项举措取得明显进展。

    为了解决看病贵的难题，我国从2009年开始进行基本药物制度改革，目前已经有520种基本药品列入目录，确保用量小、临床必需的基本药物生产供应。吴恒说，基本药物制度加强了对医疗费用成本的管理和控制，降低了百姓的医疗支出。

    “通过深化医改，医疗卫生资源总量继续增加，服务能力明显提高，改革红利进一步释放，人民群众健康水平显著提高。”李斌说，我国居民人均预期寿命2015年预计比2010年提高1岁，婴儿死亡率由2008年的14.9‰下降至2014年的8.9‰，提前实现了“十二五”医改规划和联合国千年发展目标。

    医改进入深水区，体制机制矛盾更加突出

    医改所取得的成绩显而易见，常委会组成人员普遍认为，百姓在疾病医疗方面减少了不少后顾之忧，但是他们同时强调，医改综合的效果确实还不尽如人意。

    “看病难的问题始终是存在的。”严以新委员说，现在看病难的问题，主要是集中在大医院，到首都北京看病的人太多，基层的医疗服务比较弱。国家现在在基层医疗服务的投入是非常巨大的，村有医疗室，甚至乡级卫生院都配备了彩超，但是没有人会用这个东西。所以说，人的问题还没有解决，乡、县级医院缺乏医生，尤其是全科医生。他认为，要解决看病难的问题，需要解决好分级诊疗。

    报告指出，医改以来，全国财政医疗卫生累计支出4万亿元，其中中央财政支出累计1.2万亿元。但是“看病贵依然是个大问题”。严以新说，关键问题在于总的医疗费用大幅增加，导致个人实际支出费用不降反升。统计资料显示，2013年和2008年相比，人均住院费用增长60%，人均一次门诊费用增长45%，整个医疗费用上涨速度非常快。

    郑功成委员也表示，医保基金支出增长虽然是成倍增长，但是人们的获得感确实不强，甚至形成了日益固化的老大难问题，浪费现象、低效现象在某种程度上不仅没有被遏制，反而在恶化。

    另外，“随着深化医改进入深水区和攻坚期，体制机制矛盾更加突出。”李斌在报告中坦言，一些新情况、新问题、新挑战不断涌现。

    一是改革协调联动性需进一步加强。医改是个复杂的系统工程，需要在政策配套、组织实施等方面联动推进。医疗、医保、医药“三医”联动推进改革机制有待进一步完善。

    二是改革进展不平衡。一些地方没有解决好政策落实“最后一公里”问题，国家出台了一系列改革政策措施，个别地方仍停留在文件上，没有落地。

    三是新的机制建设需进一步加快。符合行业特点的人事薪酬制度仍在探索建立。现代医院管理制度还需进一步健全。四是外部环境因素变化对改革带来新的影响。随着我国人口老龄化、新型城镇化加速推进，多重疾病威胁并存，多种健康影响因素交织，经济新常态对医疗卫生事业改革发展提出了更高要求。

    所以，“我认为对医改还要有清醒的认识。”郑功成委员说，目前医改体制依然不顺，机制还没有真正建立，公立医院改革进度缓慢，社会办医也没有得到发展，医保制度似未成熟，这种局面应当加快改变。

    未来着力保基本、兜底线、补短板

    如今，“十三五”时期即将来临，我国将面临全面建成小康社会以及实现人人享有基本医疗卫生服务的决胜阶段。谈到如何破解医改中长期存在的老大难问题，一些常委会委员和列席会议的代表认为,应跳出为了医改而医改的怪圈,站在长远可持续发展的高度深化医改。

    王喜斌委员说,实际上，医改是个事关方方面面的综合性问题，问题不单纯是体制改革、机制完善的问题。“作为国家来讲，想把医疗全部包下来，目前经济状况是不能，也是不现实的。”他认为，改革要换一个思路，不要单在体制机制上下功夫，要多方综合施策、用合力解决医疗问题。“国家出一点，有能力的企业帮一点，病人自己有条件的情况下拿一点，慈善事业的捐助也支持一点，这样路子更宽泛一点。”王喜斌说，将来在研究这个问题的时候，可以改变一下观念，跳出就医改谈医改的框框。

    “医疗改革是一个复杂而艰巨的社会工程，也是世界性难题，对于我们十几亿的人口大国来说，问题会更多。”全国人大代表高广生是黑龙江省哈尔滨市第四医

    院老年病科主任。在他看来,改革的道路上，不可能一蹴而就，要立足国情，渐进探索，“尤其我国多省份，各地区发展情况不均衡，不能用试点的经验完全代替全局。”高广生建议，加快我国基本医疗卫生法的立法速度，为医改提供法律保障。

    据了解，现在全国人大教科文卫委员会正牵头开展立法前的调研，并广泛征求意见，高广生作为立法专家组的成员，参与了宁夏甘肃的调研，他认为，立法中应明确公立医院的公益定位、政府对公立医院的支持义务，制定科学分级诊疗制度，建立三级医疗网络，等等。

    李斌表示，将深入总结国内外医改有益经验和做法，编制好深化医改“十三五”规划，坚持将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的理念，聚焦重点领域和关键环节，着力保基本、兜底线、补短板，协调推进医疗、医保、医药联动改革，推动建立成熟定型的基本医疗卫生制度。

    （文/本刊记者 张维炜）