“会诊”公立医院改革

    公立医院虽是我国医疗服务体系的“主力军”，却集各种矛盾和问题于一身。因此，在新医改中，公立医院改革既是重点，也是难点。公立医院改革顺利与否，直接关乎整个新医改的成败；公立医院改革改得好不好，直接影响到“看病难、看病贵”这一大民生问题的改善。

    随着新医改步入深水区和攻坚阶段，公立医院改革应该怎样推进？2015年12月25日上午，十二届全国人大常委会第十八次会议分组审议了国务院深化医改工作情况的报告。审议中，全国人大常委会组成人员对当前医改“症结”尤其是公立医院改革所面临的问题进行了“号脉”和“会诊”，同时有针对性地开出“药方”。

    公立医院再不能搞“恶性膨胀”

    在国家财政逐年加大对医疗卫生事业投入的背景下，我国公立医院发展迅速，规模越来越大，为广大人民群众看病就医提供了便利。但是，公立医院的快速扩张也带来了不少问题，主要表现为：一方面，进一步加剧医疗资源的分配不均；另一方面，使得越来越多的患者不管是大病小病，都跑到这些好医院、大医院看病就医。

    优质医疗资源和患者向公立医院集中，这让郑功成委员忧心。他说，公立医院改革已成为整个医改的核心，公立医院改革不成功，医保制度就不可能成功，医药行业也会受到牵制。从现状来看，很多医疗卫生资源，包括医保基金大量被公立医院医疗的不当行为浪费和吞掉了。

    他认为，公立医院不能再像过去几年那样恶性膨胀了。“现在动辄讲一个医院有千张床位，一个医院一年能获经营收入几十亿甚至上百亿，接受多少万人次的门诊，越是三级医院、高级医院，看病的患者越多，形成了倒置现象。三级医院本来是看疑难杂症的，现在都成了争夺普通患者的巨头。几乎所有的公立医院都在恶性膨胀，不断地扩大规模，搞基建，购买高精尖仪器设施，等等。大医院里面人满为患，有的基层医院却没有病人可看。公立医院不断膨胀已成一种惯性，社会资本投向医疗与健康领域受到严重抑制，没有空间，这是极不正常的现象。公立医院都变成航空母舰，民间资本怎么进得去。”

江苏省南京市脑科医院挂号收费处设置的有关推行药品销售零差率的展板。摄影/ 安东

    “三医”单打独斗，代价更高昂

    “三医”，即医疗、医保、医药。在医改当中，三者受体制与机制的影响，各改各的，联动性不强。

    “医保运行与医疗服务的联动性很差，相互埋怨。”吴恒委员在分组审议时说，有的地方医保部门简单地用限定总费用的办法来管理医保支出，至于看病具体什么情况不过多考虑，这让医院的院长很伤脑筋。因为医疗费用和看病的病人、病种等是有很大关系的，有些地方的医疗支出与医保的收入是入不敷出的，形成很大的债务量。“我们单独听了这些部门的意见，比如，医保部门的理由是不能让医保的资金透支；卫生部门和医院就埋怨医保部门不付钱，不管病种，也不管具体的医疗服务的水平。这种互相埋怨并不有助于问题的解决，所以导致很多地方甚至包括一些大城市的医保份额采取简单的总额包干的办法。我个人认为，这还是政府的管理、政府的工作不到位，应该由政府出面，比如副省长、副主席、副市长等来协调这些事情，解决这些问题，消除埋怨，真正形成两者的统一，互相促进。”

    郑功成委员希望“三医”联动起来，“要像1994年那样，由国务院出面组织开展‘三医’联动的市级综合改革试点，不能是卫生部门搞医院的试点，劳动部门搞医保的试点，医药部门搞医药的试点，各搞各的，找不到交叉点。而是必须推进‘三医’综合改革试点，这种试点在全国范围内同步推进不行、省一级也不行，因为一个省也太大，发展也不平衡，很难取得综合效果。因此，要找一个市，既能够合理地布局医疗卫生资源，也能够把医疗保险落实到市级统筹，包括药品集中采购也可以同步推进。”就此，他建议国务院能够选择部分中型城市作为“三医”联动的综合改革试点，“如果不推进这一步，各行其是的现象还会延续下去，付出的代价还会更高昂。”

    推进“三医”联动，全国人大代表温秀玲认为，政府要做好顶层设计和全局统筹。理由是公立医院改革不仅涉及医疗、医保、医药“三医”联动，还涉及发改委、财政、人社局以及其他有关部门，“只能由政府来统筹制定总体的方案，并强力推动，其间还必须打破很多既得利益者的政策和制度，并对设立的改革核心指标严格监控，下决心、动真劲、能突破，这样才能有成功的希望。”

    医生是看病的，不是卖药的

    过去，由于国家财政投入不足，公立医院要生存发展，就必须自筹经费。由此，医院和医生便靠售药产生的收益来支撑医院运转，逐渐形成了当下备受各方诟病、普遍存在的“以药养医”现象。不可否认，“以药养医”曾有功于公立医院生存发展，但也给人民群众带来了“看病贵”问题。随着国家不断加大投入，“以药养医”这一做法的弊端，则显得越来越不合时宜。

    分组审议中，常委会委员们及列席会议的同志一致认为要加大力度，采取有效措施，彻底破除“以药养医”。韩晓武委员表示，医药卫生体制改革下一步的一个重点，应放在解决“以药养医”问题上。他说，“以药养医”的弊病很明显，就不说了。这个问题自医改开始以来就在抓，有的地方有的单位甚至说已经解决了，实际情况恐怕并不是这样。如何解决“以药养医”？关键是要解决医药分家的问题，使药品的收入与医院的经济收益不直接挂钩。只有从根本上切断了药品的收入与医院经济利益的关系，才能从根本上解决“以药养医”的问题。

    他同时谈道，药品的价格过高肯定不合理，但并不是越低越好，关键是要合理。在改革药品价格时，要通过深入调研，了解药品的价格形成机制，要充分考虑药品的研发成本、生产成本及合理的流通成本，在此基础上确定药品价格。单纯地提要挤干药品价格的水分是不妥当的，提出在药品采购中进行零差价试点更是违背客观规律，提企业直销、取消医药流通环节也是不符合市场经济发展规律的。药品价格改革必须与医药的其他改革相衔接。单纯以降低药品价格作为解决“看病难、看病贵”问题，是缘木求鱼，恐怕无法把医改引向成功。

    分级诊疗，应稳步推进

    破解群众“看病难”已在全社会上下形成共识，那就是推行分级诊疗制度。所谓分级诊疗，即按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，主要概括为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。在分级诊疗模式下，逐步实现患者“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。

    2015年9月，国务院办公厅专门下发了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见。该意见指出，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，要遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

    就目前推行的分级诊疗制度，车光铁委员认为，重点、难点和基础都在基层。在他看来，虽然全国各地县、乡、社区、村都已普遍设立了医疗卫生机构，但基层医疗队伍建设明显滞后，特别是对乡镇、社区、村等基层来讲，不要说专业人才，连基本的医务人员都很难解决，医疗水平和医疗安全难以保障，这是当前最大的短板问题。对此，建议结合各地实际情况，因地制宜，稳步推进分级诊疗服务体系建设，在加强对口支援、人才培养和引进等基础上，适当组建有区域特色、互惠互利的医疗联合体，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

    全国人大代表翁国星有自己的思考，“三级分诊”是非常好的事情，为什么一直推行慢？有两个问题没法解决，一是基层人才问题。尽管国家投入力度很大，但还是很难引进优秀医疗人才；二是基本药制度。很多药基层不允许使用，有的药效果又不佳。

    “现在提倡分级诊疗，就是希望更多的小病能够在基层的医院治疗。”全国人大代表王玲娜如实说，就基层的情况来讲，很多的老百姓到基层的乡镇医院、社区医院看病，可是基层医院的“硬件”跟不上、很多药品也没有、服务意识也有待提高，所以不得不跑到县、市医院去看病。而患者跑到县级或者市级医院看病就医的话，家人也得跟过去，医疗成本实际上是没有降下去的。因而，提倡和推行分级诊疗，就必须加大对社区、乡镇医疗水平的投入。

    不能让医务人员“饿着肚子”工作

    在推进公立医院改革的过程中，如何调动医务人员的积极性，一直是各方关注的焦点。特别是在近几年全国人代会上，许多人大代表都强烈呼吁加快医务人员薪酬制度改革，不断提高医务人员的待遇。在这次分组会议审议时，医务人员薪酬制度改革依旧是大家讨论的重点话题。

    全国人大代表高广生认为，调动医务人员的积极性至关重要。在公立医院改革进程中要合理确定医务人员的薪酬水平，根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、社会责任重大等特点制定符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员的技术劳务价值，合理确定医务人员收入水平，并建立动态的调整机制，建议国家尽快出台具体实施方案，真正体现医疗卫生行业独有特点。

    车光铁委员表示，2015年全国推行了机关事业单位工作人员养老保险制度改革，按照改革要求，医院除承担医务人员上调工资部分外，还要缴纳28%的养老保险和职业年金，工资性支出大幅度增加，极大加剧了医院经营困难，很多基层医务人员的加班、绩效等补助收入也不同程度地受到影响。同时，村医作为基本公共卫生服务和基本医疗的“网底”，其身份和待遇问题一直没有得到明确和妥善解决，队伍老化和后继乏人问题日益突出。对此，他建议进一步加快制定出台适合行业特点的医务人员薪酬制度，充分调动广大医院和医务人员的积极性，最终实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、改革顺利推进的目标。

    “医生的尊严要维护。”郑功成建议，要通过保证医生的薪酬优厚、采取符合医生职业的退休制度等维护医生尊严，不要让医生的利益在改革中受到大幅损害，而应是在规范的条件下取得让人尊敬的“阳光收入”。

2015 年4 月1 日，安徽省阜阳市人民医院启动城市公立医院改革，专家在门诊给病人看病。图/CFP

    拥抱“互联网+”

    当前，互联网和信息技术已经深入人们生活的方方面面。一些行业与互联网紧密结合，彻底改变了行业发展的原有生态和模式，效率大为提升。在寻求突破“看病难、看病贵”的对策中，部分人大常委会委员建议加快信息化建设，让医改拥抱“互联网+”。

    全国人大代表温秀玲说，互联网、物联网、移动上网技术以及在此基础上开发大量虚拟应用，当下正深刻影响着社会的方方面面，甚至是颠覆了传统的思维和模式。但是，这些技术在公立医院改革中应用还是远远不够，这说明未来的空间和未来的前景都更为广阔。随着技术的发展，患者可以通过移动网络应用软件进行预约、挂号、交费、查询、咨询，等等，医院可以应用网络技术对诊疗、采购、物流、后勤、管理、服务、回访等各个环节进行优化，最终改变整个医院长久以来形成的运营和诊疗模式。更为重要的是，这种变革将为公立医院改革的推进带来历史性的机遇和强大的技术支撑。比如，政府监管可以借助云储存、数据挖掘、远程监控等技术，强化对改革需要重点关注的诊疗环节、费用和质量、指标的监控和管理，从而可以感知医改政策在实际推行中反馈信息，并及时有效地进行调试，使得公立医院的改革取得事半功倍的效果。

    “现在总讲‘互联网+’，医保其实最需要搞‘互联网+’。”韩晓武认为，要加快社区卫生信息建设和社区居民医疗健康电子档案的建设，在全国逐步统一医疗卫生信息化指标体系，实现全国范围一卡通，包括完善网络挂号、网络直接报销、跨地区结算等制度，这样将会大大方便老百姓看病就医。同时，还应该考虑通过互联网解决知名专家到社区兼职、轮岗、会诊、远程诊断等有效措施，这也是解决看病难的出路之一。总之，“互联网+”应该在医改中发挥更大的作用。

    （文/本刊记者 李小健）