分级诊疗，如何破解基层人才困境

    作为缓解我国医疗资源分布不均，病患“看病难”“看病贵”等问题的“利器”，分级诊疗制度成为“十三五”医改的重头戏。

    前不久，十二届全国人大常委会第十八次会议分组审议了《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》。常委会组成人员和列席会议的代表指出，新一轮医改实施以来，我国对分级诊疗进行了积极探索，取得明显成效。推行分级诊疗，基层是关键，但当前，我国基层医疗机构的服务能力较弱、服务水平较低，最直接的表现就是高水平全科医生严重缺乏，现阶段分级诊疗制度仍然困境重重。

    基层医院是制度“落地”的关键

    所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗，逐步实现合理就医。

    在2009年，新一轮医改启动之时，就明确要求“逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务”。2015年9月8日，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出要构建科学有序就医格局。

    关于分级诊疗的开展情况，国家卫计委主任李斌在报告中称，分级诊疗制度建设正在有序推进。以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步引导优质医疗资源下沉。

    具体而言，目前全国1644家三级医院与3849家县级医院建立对口支援关系。2000多家医疗机构开展远程医疗。国家鼓励医师到基层、边远和医疗资源稀缺的地区多点执业，近17万名城市医院医生到县乡医疗机构执业。

    2015年11月13日，一位老年患者在浙江省杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心云诊室通过视频远程门诊与大夫交流。摄影/李明放

    各地加强对分级诊疗制度的探索，24个省份在省级或公立医院改革试点城市出台分级诊疗试点实施方案，开展基层首诊责任制试点的县（市、区）超过50%。一些地方形成了初步的经验和模式，为全国面上的改革提供了很好思路。

    分级诊疗推进的重点和难点在基层。李斌说，国家大力支持基层医疗卫生机构建设，基本实现村村有卫生室、乡乡有卫生院、县县有达标县医院，基本建成覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系，80%的居民15分钟能够到达最近的医疗点。

    在基层医生人才队伍建设方面，医教协同深化临床医学人才培养改革取得突破，逐步构建以院校教育、毕业后教育、继续教育构成的医学人才培养制度，同质化培养好医生的路径基本形成。

    李斌列出一组数据解释称，目前已规范化培训住院医师12万余名，多种途径培养全科医生17.3万人，招收农村订单定向免费医学生2.1万名。她表示，基层特别是农村地区医疗卫生人员队伍明显改善，乡村医生队伍建设得到进一步加强。

    “要解决‘看病难’就要解决好分级诊疗的问题。”严以新委员说，北京的三甲医院听说大概有60所，养活这么多三甲医院的主要是外地来的病人。所以“看病难”主要集中在大医院，这反映出基层的医疗服务比较弱。严以新、吴恒等委员表示，近年来，国家加大对基层医疗服务的投入力度，“硬件”方面，一些村医疗室，甚至乡级卫生院都配备了彩超，过去乡镇一级的医疗机构医生的收入30%-40%由财政安排，现在基本上达到了80%-90%，甚至是全额。国家作出了巨大努力，各方面有了明显的进步。

    目前面临的多重障碍

    但是分级诊疗落实过程中，一些新情况和新问题也引起了委员和代表们的注意。

    杨震委员2015年上半年针对医改参加了不少专题调研。他发现，乡镇卫生院，包括下面的村卫生所，转诊率非常高。“这也是为什么现在虽然推行了分级诊疗，但大医院看病仍然人满为患的一个重要原因。”杨震说。

    在他看来，基层医疗机构在运行上面临几个关键问题。比如，“医保报销，有些药基层卫生院不能开，还有的单位明确规定哪个医院的药才能报销，其他医院的不能报销。”另外，“为了提高基层卫生院的医疗水平，把大医院医生派下去，那么这些医生的职称怎么解决？”杨震说，这都是基层反映比较集中的问题，希望卫计委在进一步推行分级诊疗的过程中，把资源均衡化，针对具体的问题找出解决的办法。

    全国人大代表王玲娜是一名大学生村官,目前担任广东省揭西县凤江镇凤北村村委会主任助理，她表示，现在提倡分级诊疗，希望更多的小病能够在乡镇医院、社区医院治疗，但基层医院的“硬件”跟不上，而且很多药品没有，所以现在许多患者还是不得不跑到县、市医院去看病，分级诊疗制度并未发挥有效的作用。

    “现在乡镇医院和村卫生所最突出的问题是缺人才，人才在这些地方留不住，引不进。”

    孙大发委员曾前往重庆、四川、青海、甘肃等多地实地调研，他看到，很多乡镇医院配备了新的医疗设备，却没有人会操作，闲置在那里。严以新委员说，国家的投入还要讲求效果，设备虽然买了，但是人的问题还没有解决，乡镇医院缺乏医生，尤其是全科医生。

    吴恒委员表示，在基层医疗机构中，很多人无所事事，没有什么病号，没有很多的服务人群，这就造成了恶性循环，有一定能力的医疗服务人员离开乡镇卫生院，加剧了基层卫生服务机构能力下降。吴恒认为，破解这一怪圈，应下决心盘活各级各类医疗机构的资源，结合分级诊疗和医生多点执业，真正实现医疗机构网络化。

    大力弥补基层人才“短板”

    “说白了，分级诊疗能否顺利推进，首先要解决‘人’的问题。”这是审议中，委员和代表们的一致共识。

    车光铁委员说，目前基层医疗队伍建设明显滞后，特别是对乡镇、社区、村等基层来讲，不要说专业人才，连基本的医务人员都很难解决，医疗水平和医疗安全难以保障，这是当前最大的短板问题。他建议结合各地实际情况，因地制宜，在加强对口支援、人才培养和引进等基础上，适当组建有区域特色、互惠互利的医疗联合体，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

    留不住人是村医队伍面临的最大问题。全国人大代表高广生曾多次下乡调研，他介绍说，现在乡村医生多是赤脚医生出身，历史造成了他们缺少专业学历，难以取得执业医师资格。此外，乡村医生没有稳定的工资，靠半医半农来养家糊口，有些还承担着50%的公共卫生责任，仅靠公共卫生经费补偿，各地区补偿的标准又不一样。乡村医生还缺乏养老保障，一旦由于年龄原因退出岗位，养老问题十分突出。

    高广生认为，今后在基本医疗卫生立法中应明确乡村医生在卫生服务体系中的地位，建立适宜的养老制度。同时他呼吁国家应尽快制定针对乡村医生的资质认证制度，采取“老人老办法”，“新人新办法”，特事特办，分期分批培训，将取得助理医师资格的人员并入乡村卫生医院管理，从根本上解决乡村医生的困惑，以破解我国三级医疗卫生网底稳定的难题。

    “人才强基是必走的一条路，首先应当提升基层工作待遇。”车光铁委员主张进一步加快制定出台适合行业特点的医务人员薪酬制度，充分调动广大医院和医务人员的积极性。

    如何建设乡村医生队伍，让村医留下?健全培养机制不可或缺。刘德培委员在江苏的调研中了解到，南京市把乡镇卫生院的医生轮流安排到县医院培训，提高乡镇卫生院的医疗水平，同时通过考试，将合格的村医选入乡镇卫生院，作为乡镇卫生院的工作人员，再派回原来的村工作。“目前，当地有40%的乡村医生通过这种方式解决了身份待遇问题。”刘德培委员认为，在国家各项政策、薪酬改革尚未落实之前，让医学院校毕业的学生直接到基层去，现在还有一定难度，南京的经验在加强基层全科医生人才队伍培养方面有一定的借鉴意义。

    全国人大代表、江苏省沛县胡寨镇草庙村党总支书记秦真岭“支招”建立试点医院联系制度，他说，让好的医生、专家定期到基层的社区医院坐诊，“一方面，村民可以得到好的治疗；另一方面，也可以对农村社区的医生进行培训。”

2014 年3 月14 日，江西省金溪县对桥镇 田村的乡村医生邓志晖走在出诊路上。摄影/ 陈子夏

（文/ 本刊记者 张维炜）