关于基本医疗保险

    2008年12月23日下午，十一届全国人大常委会第六次会议分组审议《中华人民共和国社会保险法（草案）》，发言摘登如下：

    倪岳峰委员说，第一，第19条、第24条等条款涉及到“新型农村合作医疗”，建议修改为“农村合作医疗”。因为“新型”这两个字有阶段性的含义，适合于出现在文件中，而法律则是把农村合作医疗这一模式固定下来，在法律中统一规定为“农村合作医疗”更为合适。第二，第21条第2款，规定享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分，“由政府给予补助”，我建议改为“由政府承担”，这样使得这部分最困难的群体能够真正得到帮助。

    郑功成委员说，第21条“城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合”。我建议以个人缴费为主，不应以家庭为单位，而是以个人为单位的。第24条“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准，合并实施。”这是两个制度，制度统一可以，标准统一却要循序渐进，当务之急是应当尽快统一经办机制。因为这两个制度存在的严重问题，就是两个经办机构分别实施，为今后制度的整合埋下了很大的隐患。因此，经办的统一应当立即执行，要由法律通过。不管哪个部门管，只能由一个机构经办，这样符合制度分散风险和提高效率、节约成本的要求。

    吴晓灵委员说，我认为医疗险如果是个人投的商业险，是自己增加自己的保障，国家的法定保险是保证你活得了，商业保险是保证你活得好，如果自己花钱做了商业保险，不能因为他有商业保险的补偿，而减少他对国家医疗保险的享受，这两个保险应该加在一起。我认为应该明确一个规则，国家的法定保险是一个人的基本权利，应该享受。基本权利之外，如果个人投了商业保险，是自己花钱买回来的另一份福利，是应该得到享受的。应该鼓励大家投商业保险，因为不光要生存，还要生存得好。商业保险和国家的医疗保险不允许叠加，这个理念是不对的。在保险合同中，应该鼓励社会保险活得了，商业保险活得好，按这个原则来衔接。

    汤小泉委员说，第21条，提出了“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分，由政府给予补助”，这个提法和政府给予中国残疾人事业的发展政策相比，较为落后。今年3月，中共中央出台了一个7号文件，提出了加强残疾人事业发展的意见。文件出台以后一年的时间内，各地对残疾人事业的支持力度非常大，现在基本上全国各地的政府都做到了，在城镇中对无业残疾人都免除了基本医疗缴费部分，在农村残疾人参加新型合作医疗，也免除了缴费的部分。我想，能不能不要光提“重度残疾人”，建议改为“城镇无业残疾人和农村残疾人……”，这样扩大范围对城镇无业的残疾人非常重要，因为没有工作根本就没有收入，希望扩大这个范围。

    陈继延(全国人大代表)说，第21条第2款，“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分由政府给予补助。”这一条的制定是非常好的。但是，对低收入家庭的含义没有具体表述。目前我国对于低于收入家庭有具体的定义，建议这里的“低收入家庭”表述上要更清楚。什么是低收入家庭？否则大家都可以提出我是低收入家庭，既然形成了一部法律，表述更清楚可能更好一些。

    辜胜阻委员说，社会保险法一审稿中有个授权性条款，即原稿第4条，现在删掉了。原来的授权性条款对基本医疗保险，包括职工的医疗保险、城镇居民的医疗保险和农村合作医疗保险，授权国务院制定相应的条例。我认为这一条一定不能删除。从立法的科学性、前瞻性和常规性的角度来看，鉴于医保的特殊性，建议在社会保险法中对基本医疗保险只作原则性和授权性的规定，为正在改革和发展中的我国新型医疗保障制度能够依法构建，留下立法空间。因为基本医疗保险虽然也是社会保险，但是与其他的社会保险相比，有很大的特殊性和复杂性。首先在主体结构上，基本医疗保险不同于其他的社会保险项目，它不仅包括社会保险基金的支付方、待遇的享受方，还包括医疗服务的提供方，而其他的保险事业只有收和支；医疗保险还涉及到大量的医院，所以在管理内容上，基本医疗保险不仅仅涉及到基金管理，更重要的是要对医疗服务机构实行综合管理，这就需要有很高的专业水平。这种专业水平，光有保险的介入是不行的。从国外的经验看，管理好供方，有效控制医疗费用，是保证基本医疗保险可持续发展、实现医疗保障制度目标、保障公民健康权益的核心。从筹资模式基金的管理和运行上，其他社会保险基金只需要关注基金的保值增值和长期平衡，而基本医疗保险基金则需要最终保障当期参保对象最大限度的效益，减轻医疗费用的负担。所以，初审稿中有这样一条，是非常有道理的，删掉以后后果是无法想象的，因为社保和医保是很不一样的。第二，基本医疗保险体系中的新型农村合作医疗制度具有更大的特殊性，是独具中国特色的、惠及八亿农民的农村公共服务制度。我们五大险种基本上都是在城市，只有一项是涉及到农民，而这一项确实是在改革开放以前就存在，所有国外有关人员研究中国社会问题时，都觉得合作医疗是非常好的制度，我们现在恢复了这个制度，这一项制度不仅仅是一个保险制度，更重要的是有财政的投入。就是让农民享受到公共财政的阳光。这样一个制度和一般的社会保险是不一样的，政府要投很多钱进去。另外，这涉及到农民的切身利益，现在参保人已经超过八亿了，所以具有广泛的社会利益基础和群众基础，对提高生活水平，维护社会稳定都发挥着重要的作用。社会保险的立法要根据基本医疗保险制度的特殊性和当前的情况考虑三点：一是从基本医疗保险制度运行的现状来看，只应在社会保险法中对医保作原则性和授权性的规定，为改革和发展中的新型医疗保障制度的专项立法留下空间。基本医疗保险决定了在社会保险中对医疗保险和其他社会保险在筹资、支付、监督等方面做出统一的规定是不现实的。从典型国家的立法实践来看，大多数根据不同的社会保险险种的特殊性，采取了社会保险分项立法，如英国、德国、日本、法国、俄罗斯、加拿大、印度、泰国、新加坡，所有社会保险制度都是分项立法的，不是都放在一起。根据国际经验，真正放在一起的是比较少的。在基本医疗保险制度当中，又有三大险种，这三大险种也不一样，新型农村合作医疗制度是在2008年实现全面恢复的，制度框架已经形成，积累了一些经验和做法，但还处在改革和完善阶段，在基本医疗保险方面还是比较脆弱的。职工的保险主要是涉及国有企业，覆盖面非常窄，还有城镇居民的保险，需要进一步探索，对现行的制度要认真总结和评估。现在我们国家正在制定新医改方案，能不能做好的关键，在于医疗保险，如果医疗保险做不好的话，新医改方案是很难的，这涉及到千家万户，要原则性规定，统一过多的话，不利于医保。另外，就是授权性规定，现在正在改，如果都规定得过于具体，将来的立法空间就小了。二是社会保险立法，应保持新型农村合作医疗制度的稳定性，在实践和立法过程中，不宜过快与城乡医保进行统一。第24条第2款提出来，“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准、合并实施”，我们现在实行城乡统筹，统筹绝对不等于统一，要把这两种不同制度统一的话，后果将是灾难性的。因为这两个东西不可能统一，现在有些地方已经统一了，为了节省机构编制，农民受到了很大的损失，因为农村医疗制度和城镇的医疗制度是不一样的，两种医疗消费模式完全不一样，消费水平也不一样，我们现在一个市民的消费相当于三个农民的消费，这只是一般意义上的。医疗上的比例还要大，我在一些统一的地方进行过调查，完全是从节省编制的角度来考虑的，但绩效不一样。新型农村合作医疗，是五大保险中唯一一个涉及到农民的险种，我们一定要慎重。我认为坚持城乡统筹不等于统一，新农合不宜和城镇医保统一规定，否则容易损害农民的利益，影响农村的稳定，也会造成新农合实际管理的混乱。在立法中提出新农合和城镇医保统一标准，合并运行是不合时宜的，在我国城乡间社会经济发展极不平衡，城镇医疗和农村医疗水平有很大差异的背景下，强调统一城乡医疗保障的标准，会造成城镇居民水平过高而给农民利益带来穷帮富的情况，产生明显的不公平。建议将这个立法空间写入授权性立法，通过国务院制定行政法规的方式，以促进新农合持续健康发展，保障农民的权益。三是社会保险法立法要为探索最优的基本保险管理体制留有余地。法律选择哪一种管理体制，应以是否有利于提高医保基金的使用效率，有利于城乡居民公平地享受医疗保障服务，有利于城乡居民健康水平的提高为要求。现在世界上各个国家的经验表明，强调医疗保险制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险从保大病发展到兼顾小病，近而发展到保障健康，其管理体制也发生了很大的变化。比如说巴西，1988年开始把社会健康保险制度从社会保障制度中分出来，并入新的卫生部。日本2001年把厚生省和劳动省合并厚生劳动省，统一管理卫生和社会保障。德国2002年把原来劳动和政策部门的社会保障分支让卫生部负责，组建成新的卫生和社会保障部。世界上70%的国家和地区，其医疗服务和基本医疗保险都是由统一的政府部门管理，我们现在是两个部门管理。我们的立法要考虑到当前的状况。医保如果没有医院的积极性，没有对医院的管理，这个市场有效运行是不可想象的。我为什么刚才讲了那么多国家都在管理体制上理顺，比如说有一部分是劳动部门管，有一部分是卫生部门管。从收支的角度来考虑，不从病人的利益，不从医疗成本的角度来考虑，不从医疗配置的角度来考虑，结果是不一样的。所以，我们社会保险的立法也要为探索最优的医疗保险管理体制留有余地，不一定写得太死。

    胡振鹏委员说，现在我们基本医疗保险分为三大部分，一是职工基本医疗保险，搞了十多年，有一定成效，多少也存在一些问题。二是城镇居民基本医疗保险，目前还处于探索之中。尚没有形成有效机制。三是农村合作医疗，经过5年试点，已经覆盖了8亿农民，也存在进一步完善的问题。劳动与社会保障部门和卫生部门都有大量的工作要做。根据本法第7条，农村合作医疗由卫生部管理转移到由社会保障部管理，主管单位的变更要特别慎重。农村基本保险点多、面广，乡镇是基础。劳动和社会保障部门在乡镇没有办事机构，管理部门变动，就要增加机构与编制。建议这些在探索过程中的问题，还是像第18条一样，由国务院制定规定，进行一定的试点，待条件成熟后再加以法律化。

    刘德培委员说，现在的基本医疗保险办法，有城镇职工的基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体的社会保障体系，是在不断发展的，这三项制度有不同的产生背景，管理体制、运行机制不同，发展的水平也不同。具体来说，新型农村合作医疗2003年开始试点，现已覆盖了大约8亿农民范围，形成了基本的制度框架。城镇居民医疗保险是2007年开始的，现在参保的大概达到将近1亿人。这两方面管理体制和运行机制差别很大，如何在完善、发展现有制度的基础上，建立覆盖城乡的不同形式、不同层次的医疗保障制度，实现人人享有卫生保障的目标，还处在不断改革之中，还需要进一步改革、探索。根据这个情况，医疗保险的改革和发展，在中国必须要和医院的管理制度以及药品的生产、流通体系结合起来，统筹协调、共同发展，才能保障人人享有医疗卫生服务，实现全民健康水平的目标。因此，从目前基本医疗制度的实践总结和现实的情况来看，社会保险法中不宜将三种制度用一部法固化下来，要为将来制度的发展留下立法的空间。

    白克明委员说，关于医疗保险一章我提三点意见。第一，我们目前在医疗保险方面大体上有三块：一是职工的医疗保险，二是城镇居民的医疗保险，三是农村的新农合。严格意义上讲，新农合还不是一种保险制度，它是当时为了解决广大农民就医难、就医贵的问题，而采取的一个医疗保障措施。它更多的不是医疗保险，而是医疗保障。从长远来讲，逐步完善政策，使新农合变成一种保险制度不是不可以。但就目前看，新农合是2002年国务院提出的，2003年全国不到8000万农民参合，到今年2008年达到了91%参合，也就是大体达到了8亿人。这个制度的出台是很受广大人民群众，特别是广大农民群众欢迎的。但是这个制度的建立，毕竟时间很短，也就是4、5年的时间，很多制度都需要完善。刚开始新农合的时候，国家补助平均每人也就是10块钱，西部地区多一点，2008年达到了100块钱，还是低标准的，这个制度需要逐步完善。因此，现在在社会保险法里把新农合规范为一种保险行为，是不是有些操之过急了？我认为要慎重一点，否则会不会影响新农合制度的完善，需要慎重。第二，按照现在社会保险法草案的内容，把这几种医疗保险，包括新农合，全部划到社会保障工作部门来管理了，这和现在的体制也不一样。我们现在的体制是，新农合由卫生部门管理。将来实行统筹管理也是可以的，这是从长远发展看的。但是统筹到谁那里管理，还有一个怎么样对人民群众更加有利，管理更加有效的问题。比如，从国外所了解的情况看，相当多的国家，包括发达国家的绝大部分，都把医疗保障和医疗保险统归卫生系统管理，比如日本的厚生省和美国的卫生部，这样有利于用最少的钱来保证人们得到最好的医疗保障。现在这部法律草案里把医疗保险划归到社会保障部门，是不是也需要慎重？第三，还需要研究的是草案里关于“城市居民的医疗保险可以和新农合医疗保险统一安排、合并实行”的问题，目前我们国家城镇居民医疗保险起步不久，参加医疗保险的人数占整个城镇人口应该参加医疗保险人数的三分之一多一点，也就是说大部分人并没有参加医疗保险，大体上是1亿人参加了。新农合参加了8亿农民。这就带来了一个问题，将来如果这两者合并实行的话，会不会变成了穷帮富，资金搞不好就流向了城市，为少数人服务了，因为城里人口少，医疗消费高。所以合并实行的问题也需要慎重研究。我们国家比较大，经济社会发展水平不一致，在个别的地方可以实行的话，法律上不必去明确。我认为，在社会保险法里关于医疗保险一章有以上三个问题需要慎重研究。

    蒋如铭(江西省人大常委会副主任)说，这次提交会议审议的社会保险法草案，相对于去年提交初审的草案有很大的变化。我认为有一个问题应引起重视。这个草案将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度纳入进来，我认为要慎重，还是初审稿中的表述为妥，“国家逐步建立和完善城镇居民基本医疗保险......新型农村合作医疗制，具体办法由国务院规定。”新型农村合作医疗从2003年试行，到今年全覆盖，参合农民是8.1亿，参合率已达到90%多，但这项工作还需要逐步完善，如果现在就纳入社会保险法，为时早了一些，弄得不好，对现行的新型农村合作医疗制度会产生影响。全国卫生系统对新型农村合作医疗的推行花了相当大的精力，各省也在总结经验，一下转到由社会保险行政部门来抓，值得认真琢磨。

    云治厚(全国人大代表)说，对社会保险法第24条谈几点看法。城镇职工医疗保险实行多年，管理已基本成熟。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗这两项要作比较的话，基层的城镇居民医疗保险刚开始，农村合作医疗从2004年开始试点，两者有这么几个不同：一是城镇居民和农村居民收入水平差距较大。二是城镇居民参保和新型农村合作医疗参合的筹资水平差距较大。我们市里新农合是比较高的，到2008年平均达到了90元以上，有的达到了120元。但是城镇居民这一块已经达到了360元，筹资水平差别很大。三是就医环境差距较大。据我掌握的情况，新农合的农民就医，70%多在县乡两级医疗机构，而城镇70%在县级以上医疗机构，所以收费也不一样，支付的差距也很大。我认为现在对两者进行合并规定的条件还不够成熟。如果非要合，受损失的必定是农民，这一点毫无疑问。现在我们报销合作医疗，在我们市里，市级医院、县级医院、乡级医院是现场报销，把你自费那一份付了，报销的就不用再掏了，因为农民自己先期支付这个费用就没有钱，和城里形成了很大的差距。所以建议取消第24条第二款。要写的话，就在“根据实际情况”之后增加一条，“在条件成熟时，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准”。（中国人大网  唐志强整理）